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【普悠瑪意外】政院調查報告三主因 主風泵故障、關ATP、快時速過彎

台鐵普悠瑪上月21日出軌重大意外,「1021鐵路事故行政調查小組」今在記者會上公布初步調查報告及事發影片,歸納事故主因為,列車2組主風泵於發車前即強制停機、未正常運作,司機員在過程中關閉ATP後,再以時速141公里進入新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
 
據調查小組的初步報告,事故列車2組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況,出現動力不足的情況。此外,司機員於(大溪站前)停車後,16時17分ATP隔離ATP系統,並於隔離後的16時47分59秒通聯提及:「現在變成把ATP把它關起來」,機車調度員回覆:「ATP關起來會好嗎?」

此外,根據初步報告,事故列車ATP遠端監視系統未連線,致未發出告警訊息。

政委吳澤成今表示,兩周內提出改善對策,也會盡速提出完整的調查報告。如果是立即性的改善措施,例如新馬站附近鐵軌不夠平整、ATP遠端監控系統接線、普悠瑪改採雙人乘務等,已經要求台鐵馬上改善。
 
對於駕駛員在到新馬站前未減速,吳澤成指出,以通過新馬站彎道為例,從武荖坑溪橋到新馬站彎道約1.2公里,時速141公里的狀況下,約20多秒就會抵達。司機員「確實那個時間是在做通聯工作,該降速也沒降速」,但是否因為音通聯而沒有降速,這部分有待檢調單位偵辦。
 
另外,對於究責的部分,吳澤成表示,「往下的責任,先由地檢單位先去追究;將來行政責任,我個人看法,還是免不了」。吳澤成事後並補充,將交由交通部進行究責。
 
此外,根據出初步調查報告,該列車前因主風泵故障的紀錄,從今年5月至至事故前,就有5次。但是交通部鐵道局今在會上表示,台鐵發車前並沒有檢查主風泵是否可正常運作的SOP。

至於事故列車兩組主風泵發車前就故障,但駕駛員因並不知情,導致駕駛過程中關閉ATP,嘗試來解決動力不足的問題。對於駕駛員何時才得知兩組主風泵故障?鐵道局官員說,按照通聯來講,羅東站前(16時32分)經檢查員察覺這個問題,有提醒該駕駛員去扳轉主風泵的開關,可是因為這需要停車檢查,因此駕駛員當下無法去做這個動作。

行政院發言人Kolas Yotaka(谷辣斯・尤達卡)今主持「1021鐵路事故行政調查小組」記者會,包括:小組召集人政務委員吳澤成、鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆、調查小組委員賴勇成出席。(陳雅芃/台北報導)



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「1021鐵路事故行政調查小組」記者會,交通部鐵道局胡湘麟局長說明。葉志明攝

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