限額給付 非保多少賠多少

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出版時間:2018/01/09
實支實付可支付健保自付費用,但並非保多少就賠多少。
實支實付可支付健保自付費用,但並非保多少就賠多少。

【林巧雁╱台北報導】實支實付醫療險提供有「手術保險金」及「雜費給付」2種理賠模式,保險業者提醒,手術保險金是依保單規定的手術比例給付,雜費則是理賠健保不給付的費用,2種皆僅在限額內給付,並非保多少就賠多少。
據衛福部統計,2016年住院手術約超過195萬人,門診進行手術的人數超過86萬人,實支實付型醫療險如何理賠手術費用呢?

住院與否分類

公勝保經好加在事業部經理蔡欣燕指出,會依「是否住院」分成兩大類,一是不需住院的門診手術,一是需住院的住院手術。醫療險中的「手術費用保險金」的理賠是依手術項目對應的理賠比率理賠,愈嚴重的手術,理賠比率愈高;「住院醫療費」則是在限額內依實際花費金額理賠。
舉例來說,若A住院動手術,支付手術費用1萬元、自付藥品耗材約3萬元,假設投保的實支實付型醫療險的「手術費用保險金」為3萬元、雜費限額5萬元,若此手術理賠比率為48%,手術費用保險金賠付上限為3萬元×48%=1萬4400元,但因手術費用實際為1萬元,雜費為3萬元,共可領到4萬的保險金。




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