火網評論:改變組織 重新構築台鐵安全網(鄭羽哲)

更新時間: 2021/04/05 21:50
台鐵太魯閣號出軌事故造成50人死亡,這是台鐵70年來最嚴重意外,也撞出陳年未解決的老問題。資料照片(施昂強攝)
圖片來源 : 蘋果新聞網

鄭羽哲/台灣鐵道暨國土規劃學會常務理事

4月2日中午,接到台鐵太魯閣號出軌事故的訊息時,許多人心情一沉,接著媒體傳出最南端車頭的受損畫面,令人不敢置信、只剩半截車廂的場景,我們只剩下心痛與無語。無語,是台鐵一點教訓都沒有學到的重擊與挫折。

半年來,難以消滅的風險冰山 一直存在。在前一次普悠瑪事故調查,專家小組以「起士理論」,將事故因素分為人、組織、制度等面向,說明層層防範機制失效導致重大事故的發展過程。但回顧過去半年來,台鐵的路線事故,從魚尾鈑修補處斷裂、瑞芳猴硐路段邊坡滑動、海端站電力維修車撞擊道班員工,到這次太魯閣號重大事故,明顯證明台鐵營運風險並未下降,尤其猴硐邊坡滑動差一點影響列車,可說是本次事故的長聲警笛,無奈沒人聽見、沒人理會,導致嚴重事故再次發生。

台灣鐵道暨國土規劃學會曾受邀參加行政院召集之「台鐵總體檢小組」,期間許多專家學者針對台鐵狀況,提出短、中、長期的改善方案。回顧當時場景,卻恰如台鐵現行組織,每個專業分工小組、紛紛提出具體且有效益的建議,但組合起來卻成為令人哭笑不得的「要你命3000」。對於台鐵現場員工而言,不僅需應對琳瑯滿目的改善建議,在行政院、交通部都沒有具體整合措施的情況下,似乎拿著一把好折凳,耍個一招半式,至少還能維持日常營運。

系統性安全意識薄弱

只求繼續營運,不求減低風險的情況下,事故一次比一次更嚴重,從折損員工到旅客受害,從路線中斷到減災工程變致災兇手。因為行政院與交通部的逃避,許多民眾都無法接受台鐵在短時間內連續兩次的重大意外,無怪乎家屬對著總統哭吼「聽到了卻不改進」。安全不是一項「政績」,而是一項「基礎」,但如何達成「安全回家的路」,絕對是未來人民檢視政府政績的重要指標。

事故發生後,仍然處處可見違反規定。重機具陸續移離事故車廂,畫面中卻可看到操作機具的師傅,徒手、不戴安全帽,直接就在受損的車頂上調整鋼纜角度、指揮吊離作業。然而,事故受損列車,金屬突出物是現場最常見的危險狀況;列車也必然高於高空作業的2公尺規定,這些在「職業安全衛生設施規則」最常見的防護事項,在這場工安意外導致的重大鐵道事故,縱使媒體圍繞、縱使交通部首長在場,仍可見防護不足之景。一旦鋼纜斷裂、列車傾倒,又將成為難以處理、更難以說明的二次事故。

依據《運輸事故調查法》與相關調查作業處理原則,交通部鐵道局、台鐵等單位,都是必然的調查小組成員。依規定,「受訪談人員之主管或僱用人不得於訪談前,為任何形式之行為影響受訪談人員對事實之陳述或妨礙訪談。」因此,無論是交通部主管或者是台鐵主管,現在以各種形式對外發表事故看法,不僅不妥,也有干擾調查與違法之虞。

從現場處理的細節,到事故的發言,都顯示一個共通特性:事故迄今,政府處理仍然顯現系統性安全意識與規範遵循能力的薄弱。

許多人問,為何台鐵沒有「安全文化」?之所以稱為「文化」,就是因為它不只是制度與規章,更不是發生事故就想卸責的態度。反過來說,安全文化必須基於類似「今日失火、明日失業」的立場,在人人都有防患未然的共識下,形成嚴謹的工作安全意識,進而建立安全機制,縱使整個體系有人犯了低階錯誤,也能在釀成大錯前及時控制風險。

面臨專業與人才競爭

台鐵目前面臨的專業人才競爭態勢,是成立迄今前所未見的。不僅台北捷運、台灣高鐵都已成立滿20年以上,桃園、台中、高雄等地成立的捷運公司也大量挖角台鐵的年輕員工。別說和其他運輸產業相比,肩負台灣環島鐵路運輸責任的台鐵,許多條件都無法與同屬軌道營運領域的業者競爭,當鐵飯碗一點也不鐵,現場同仁更可能稍有不慎就喪命,連自己的安全都無法獲得保障,如何要求員工要顧及同事與乘客的安全?

近10年來,交通部忽視國土發展的整體需求,大量將台鐵於都會區的運輸服務拱手讓給捷運系統,台中、高雄都會區更興建完全平行於台鐵路線的捷運路廊。看在台鐵員工眼裡,過去高速公路讓台鐵城際旅次大量流失,西部走廊在高鐵通車後帶走城際旅客,現在連「捷運化」都無法與正統捷運公司相互匹敵。如果各位是台鐵基層的員工,連自己的未來何去何從都不保(飽),又何以能要求保障他人的安全?

改變組織,才能構築疏而不漏的安全網 。改變組織文化的源頭,就是要先獲得府院高層的認同。總統、行政院長,你們聽到了嗎?組織問題已無法再閃躲與模糊,從普悠瑪事故迄今超過70個生命與家庭的無聲呼喊,何時才能獲得政府的正視而著手徹底解決?至少,告訴台鐵員工,10年後的台鐵,會是什麼樣子,好嗎?

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