恩恩案音檔揭急救系統7大問題 民眾觀點:認錯並改革才能拯救更多人命

出版時間 2022/06/23
新北市2歲男童恩恩因確診重症死亡,恩恩爸努力尋找「消失的81分鐘」真相,日前錄音檔曝光。引自恩恩爸臉書
新北市2歲男童恩恩因確診重症死亡,恩恩爸努力尋找「消失的81分鐘」真相,日前錄音檔曝光。引自恩恩爸臉書

羅光廷/市井小民

近期鬧得沸沸揚揚的新北市2歲男童恩恩延誤送醫事件,經過媒體披露完整錄音檔後又引發新一波的爭議,彷彿已經變成一場政治口水戰,多數人都只想「究責」,卻沒什麼人去討論如何「改革」,從市政府到消防局、衛生局等相關單位也都忙著發新聞稿撇清責任,甚至大動作喊著「公布錄音違法」,更沒有長官願意承認疏失且提出具體改革方案,不願意面對改革的下場就是失去了民眾對於政府單位的信任,實在可惜。

2022年4月14日晚間,當日新北市確診數為360人,晚間18:02男童恩恩的媽媽第一次進線119,仔細聽完完整錄音檔後及對照當時「新北市COVID-19疑似或確診病人處理流程圖」可以發現消防局與衛生局的許多問題,且每個問題都可以再討論細節,礙於篇幅只呈現七大重點:

問題一、派遣員聽到「意識不清」後沒有積極詢問及先派遣救護車。
問題二、致電衛生所電話無法接通,衛生所沒有獨立專線是留給119通報。
問題三、恩恩媽媽已經多次提到「意識不清」「全身紫斑」等「危急個案」的徵兆,派遣員依然沒先派救護車。
問題四、消防局和醫院聯繫時並沒有把患者已有「危急徵兆」講出來,反而講出「媽媽很急」這種完全不符合專業的話語。
問題五、患者已經屬於危急情況,消防局還一直堅持要衛生局先聯絡好醫院不先派救護車。
問題六、消防局聯絡到衛生局後,又足足等了30分鐘後衛生局才指示送去雙和。
問題七、報案過了67分鐘後終於派了救護車,但患者現場血氧值80%,代表已經嚴重缺氧一段時間了。

兩個多月後的今天,我們可以坐在電腦前反覆聽著錄音檔及新聞研究81分鐘所發生的事情,但有一個形容詞叫做「上帝視角」,相信當時不論是衛生單位還是消防局,每一位執勤人員都承擔了非常大的決策壓力,消防局和衛生局固然有許多問題與疏失,但如果最後把責任都追究在「執勤人員個人身上」是非常不公平的,而是整個系統都需要全面檢討改善。

2006年1月6日,在美國華盛頓特區街頭,一位紐約時報的主編David Rosenbaum,被搶劫攻擊後倒地意識不清,因為救護人員的誤判與疏失,加上醫院急診室的不積極,導致他被延誤診斷與處置,後來在轉院後去世,後續家屬與當地的相關部門求償2000萬美元,但同時達成協議,如果整個緊急醫療救護系統能快速改善進步,最後就會撤銷求償,也因為這樣促使了當地的系統大幅進步,間接拯救了更多生命。

希望恩恩事件也能成為台灣緊急醫療救護服務系統的改革點,唯有承認錯誤並加以改善問題,才能讓體制與系統變得更完善,拯救更多人命。


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