「一眼定奪」的神奇看診(朱真一)

出版時間:2010/10/19

最近看報知道監察委員邀請教育部長及各醫學院長,討論醫學教育。媒體的報導,好像這座談會主要談健保的問題。影響醫師的行醫最重要的因素是給付制度及老師的身教,此座談自然會討論健保,尤其給付制度。
皮膚科變成台灣醫界最熱門的一行,各醫學院畢業生前幾名不少搶往皮膚科。最近台灣行,一路上聽到最多對皮膚科醫師的評論,譬如有些皮膚科診所的診療室,通常有好幾位病人,醫師一起看,由助手記下藥方,看完再到另一診療室看另批病人,同時清場原診療室,換新一批病人候診。
有些診所還用放大的彩色圖片,由病人看圖片認定症狀,來加速診治。聽說南部一皮膚科診所經常一天看幾百位病人,據當地那醫師的同班同學說,最高紀錄是一天看650人。若一天工作八小時甚至到十小時,平均一病人不到一分鐘就看完,真不可思議。

給付制度量重於質

聽一非醫界朋友說,一位皮膚科醫師的診所內有人送了一個匾「一眼定奪」,恭維那醫師只看一眼就能診治,「又快又準」。雖沒去證實上述一些故事的真實性,但都指出台灣皮膚科醫師,看病神速,當然這現象不只是皮膚科醫師。
據我的了解,台灣健保的給付制度,診治報酬不依靠看病的時間或服務的品質,醫師的報酬多少以量而非以質來決定。這樣的健保給付制度下,上述「一眼定奪」及「又快又準」的醫療生態當在意料之中。
台灣的各大小醫院包括教學醫院的門診部門,候診室內病人擁擠。門診都盡量擠進病人,連教學醫院也用種種方法鼓勵教員醫師診治更多的病人,一樣每幾分鐘就打發一個病人。
大家心裡有數,這樣匆匆忙忙地看病人,絕不能好好地問病史及身體檢查。相對之下,就增加利用儀器及實驗室的檢查。教員醫師如此態度診治,帶來另一影響行醫行為的大因素:壞身教。不好的身教榜樣,影響住院醫師及學生以後一生的診治行為。
聽到兩位願花時間詳細看病人的好醫師,朋友告訴我,新竹一外科醫師花30分鐘看她。她有位朋友腳受傷發炎,給幾位「一眼定奪」類的醫師們看,始終沒治療好。
我的朋友介紹那人去看她的外科醫師,詳細問病史及檢查後,轉送到大醫院開刀而治療好。另一位台南的內科醫師,把其他醫師誤診的病人,靠問病史、體檢及簡單的檢驗,診治成功。這兩位好醫師,顯然因為健保給付不能支持他們花時間的診治,沒參加健保。
從上面的故事,可了解健保的給付制度,會深深地影響了醫師的行醫行為。醫學教育最重要的目在培養出好醫師,這次監察委員、教育部長和醫學院長難得的座談會,注意到醫學教育跟健保制度息息相關,給付制度需再多多商榷。

作者為美國聖路易大學小兒科名譽教授

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