火網評論:安眠藥被濫用是健保惹的禍?(蘇冠賓)

出版時間:2019/03/21

《鏡週刊》報導該刊記者偽裝成失眠患者,輕易就取得高度成癮性安眠藥,報導並指,如此輕易取得安眠藥劑並非特例,來診所求醫的多是中老年人,醫生平均問診3到5分鐘便開出處方箋,許多病患一次拿走7、8包藥袋,該醫師曾最高開給病患一天40粒高度成癮性「佐沛眠」管制類安眠藥。 站在無罪推定的立場,報導是否屬實仍需待調查才能確定,然而,其中暴露的問題值得探討。

因為台灣醫療保險制度是以「病患就醫偏好為中心」及「論量計酬來給付」,所以就會出現《鏡週刊》報導的醫療問題。醫界應正視台灣苯二氮平(Benzodiazepine, BZD)等鎮靜安眠類藥物的濫用。
根據台灣精神醫學專家主導的2011年跨國際研究(REAP)顯示,台灣醫師在治療急性思覺失調症同時併用BZD藥物的比率是69%,高居各國第一,數倍於其他國家。在2017年論文更指出,診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患中,台灣併用BZD的比率是70%,同樣高居第一,遠高於南韓27%、印度29%或新加坡33%,憂鬱症老人合併處方BZD的風險在台灣高達6倍!

配合病患就醫偏好

在美國,診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29歲至49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD的比率僅僅11%(台灣估計應該接近8成),美國醫師持續處方使用BZD超過6個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣估計應該超過數十倍)。
全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與醫療保險制度有關。
台灣「論量計酬」的給付制度,加上健保不合理低廉給付的現況,變相鼓勵醫師增加病患的數量。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而BZD可以迅速改善失眠和焦慮,讓病患短時間得到身心上的放鬆和舒適感,造成依賴性,而停止服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方。此外,台灣以「病患就醫偏好」為主導,不同於其他推動全民健保的國家,具備健全的轉診制度(必須配合醫師的處方權),因此,即使醫師發現病患有成癮徵兆,建議減量或停用時,成癮病患常常不願意遵循醫囑戒藥,反而會再換一位「願意開藥」的醫師。
實證醫學對於失眠或焦慮的處置,第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病等,而同樣根據REAP跨國研究指出,台灣在使用主線抗憂鬱藥物或抗精神藥物治療上,劑量都顯著低於其他各國,然而,治療的積極性不夠的原因,可能又和台灣的健保制度有關:「台灣的醫師被健保制度限制使用價格較高的主線用藥,被迫只能採用低價的BZD來處理症狀。」

非藥物治療給付低

第二重點是非藥物治療,但同樣受限於台灣的健保制度,長期忽略耗時費力的「認知行為治療」和「睡眠衛教」,給付過低,自然就沒有相關的訓練和資源可以提供。
面對鎮靜安眠類藥物的濫用,台灣相關的醫學會(精神醫學會、睡眠醫學會及成癮醫學會)責無旁貸,專家應該集結相關的共識,明確制定該類藥使用指引,並提供政府相關單位因應處理的方向 (例如提高非藥物治療給付)。

中國醫藥大學醫學院副院長、精神醫學及神經科學教授



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