動心導管手術 保險竟拒理賠

國泰認定僅為「檢查」心臟學會:是手術

出版時間:2010/01/03

林小姐2009年9月進行心導管手術後,向國泰人壽申請手術理賠金,國泰卻以心導管手術並不是手術,僅是檢查,因而拒賠,她覺得不合理。對此,國泰人壽說,3年前法院一份判決文,指中華民國心臟學會認為,心導管手術是檢查,而非手術,判定保險公司不用理賠。但中華民國心臟學會表示,去年已認定心導管手術屬手術項目。保險發展中心綜合業務處也說,業者應理賠才對。報導.攝影╱投訴組

林小姐說,1996年向國泰人壽投保國泰美滿人生312終壽險,保單中約定,保戶若進行手術,得要求手術保險金1萬元,多年前曾因心絞痛問題進行心導管手術,獲業者理賠1次,今年又因心絞痛,2009年9月11日進行第2次心導管手術,但她事後向國泰申請理賠卻遭拒。

「怎會有兩套標準」

林小姐說,國泰人壽2009年11月19日的回函指,因向中華民國心臟學會查詢,心導管手術僅為心導管檢查,不符合契約中的手術保險金的要件,因此不給付保險金。
林小姐對此覺得十分不合理,「明明醫師開立是手術的診斷書沒錯啊,怎麼會有以前賠,現在不賠的兩套標準。」
對此,國泰人壽表示,依照台灣新竹地方法院2006年的判決文,當時中華民國心臟學會回覆法院,指出心導管手術是檢查,並非手術,所以才認定林小姐的這次理賠申請,不符合理賠要件,無法理賠。
不過中華民國心臟學會秘書長黃瑞仁表示,經查過去的確是認定心導管手術是檢查,但2008年學會理監事會議中決議,進行心導管手術因約有千分之一的死亡風險,只要有死亡風險者,皆認定為手術。

應以最新決議為準

保險發展中心綜合業務處處長葉金印也說,現在只要是切開組織、侵入性的治療、縫合傷口皆認定手術,心導管手術即被認定為手術,建議林小姐可向保發中心申訴。律師廖芳萱表示,針對手術的定義決定與否理賠,保險公司應以最新的決議為標準,建議林小姐除了跟保發中心申訴外,也可提告要求保險公司理賠。

申請保險理賠注意事項

●先確認理賠條件及資格
●備妥各項證明文件
●將資料交給保險公司後,依《保險法》規定,保險公司須在15天內給付理賠金
●若協調未果,可循法律途徑解決
●若雙方對理賠無共識,可向保發中心申訴,電話:(02)2322-3273
資料來源:保險發展中心綜合業務處、《蘋果》資料室

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