台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官

5受贈者幾確定感染

出版時間:2011/08/28

【連線報導】國內龍頭醫院台大醫院闖下大禍!一名邱姓男愛滋感染者日前墜樓腦死,家屬不知他有愛滋病,善心捐出器官,當時檢驗結果邱男呈現愛滋病毒陽性,但台大醫院器捐移植小組人員在電話確認過程時,竟在通報「reactive」(陽性)時,誤解為「non-reactive」(陰性),致使台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官。

台大醫院驗出器捐者感染愛滋病(HIV),移植團隊卻指接獲通知為「陰性」,導致愛滋器官被移植給5名病患。設計畫面
台大醫院驗出器捐者感染愛滋病(HIV),移植團隊卻指接獲通知為「陰性」,導致愛滋器官被移植給5名病患。設計畫面

專家表示,這5人幾可斷言一定會感染愛滋;捐贈者家屬聞訊後痛哭。衛生署則要求台大在後天前提出報告,不排除處以停止相關移植業務處分。至於執行移植手術的醫護人員,成大擔心有感染風險,將進行預防性投藥,台大指不會對移植人員投藥。

「全家二度傷害」

捐贈者邱男的父母和姊姊昨得知邱男是愛滋帶原者,都不敢置信,邱家人說:「我們家少了一個兒子,本想能因此讓別的家庭不會有人離開,等於兒子重生,我們會比較安慰。」邱母說:「我如果知道兒子的病情,絕不可能同意捐贈。」邱父表示,「台大器官捐贈小組疏失,讓我全家人二度受傷害,實在太不應該了。」
台大移植團隊曾創下許多輝煌紀錄,該團隊核心人物是台大醫院創傷醫學部主任柯文哲,他昨被《蘋果》記者電訪對這起愛滋醜聞責任歸屬時,僅說「這事不要問我」,隨即關機。
此事源於一名38歲、家住新竹的邱姓男子,本月24日墜樓腦死,台大醫院新竹分院接到邱母電話,得知她想捐兒子器官,即派醫療團隊去摘除邱男的心臟、肝臟、兩顆腎臟與肺臟,並做愛滋等病毒檢驗,心臟則交給成大醫院移植團隊。
台大醫院發言人譚慶鼎表示,當時檢驗結果邱男呈愛滋病毒陽性,但院內人員以電話在確認時,通報台大醫檢師講的是「reactive」(陽性),接話的器捐移植小組協調師誤聽為「non-reactive」(陰性),此時已出錯,接著按該院標準流程,除口頭告知外,醫檢師還要把報告以電子檔郵寄給移植團隊,移植團隊再看電腦確認後,才能做手術,但移植團隊移植前未二度確認,因此造成遺憾。成大指該院有至衛署器捐中心做二度確認,發現台大登錄於該中心資料,邱男也是愛滋陰性。
台大並把邱男無染愛滋的錯誤訊息告知成大,以致台大、成大分別在24日晚上至25日凌晨,進行5場移植手術,台大醫院將邱男肺臟、兩顆腎臟、肝臟,分別移植給四人,成大醫院則移植給一名心臟衰竭女性。但26日台大發現邱男檢驗報告是愛滋陽性,26日通知成大醫院,並於隔天通報衛生署。

愛滋器官移植影響圖
愛滋器官移植影響圖

受贈者家屬崩潰

成大醫院公共事務室主任洪崇傑表示,家屬原還在開心家人心臟移植成功,昨聽到是移植到愛滋患者的心臟,當場情緒潰堤、憤怒痛哭說:「怎麼會這樣?」譚慶鼎則說,也告知院內4名被移植患者此訊息,他們的反應是「很震驚」。
台大、成大都強調會對共5名移植患者進行愛滋預防投藥。參與移植手術台大方面共16人、成大有31人(包含取器官者),成大說會投藥。
衛生署醫事處處長石崇良說,依法器官移植前必須進行愛滋病毒相關檢驗,「制度在、標準作業流程也在,竟然出現人為疏失,讓人匪夷所思。」衛署要求台大與成大醫院向病人與其家屬致歉及說明。台大醫院還必須在後天以前提交調查報告,衛生署將視情節論處分,不排除停止腎臟、肺臟、肝臟等移植業務。

台大醫院(圖)及成大醫院,昨已對受捐贈器官者進行愛滋預防性投藥。資料照片
台大醫院(圖)及成大醫院,昨已對受捐贈器官者進行愛滋預防性投藥。資料照片

「須一輩子用藥」

國內愛滋病研究權威、愛滋病防治及研究中心主任陳宜民昨得知直呼:「我的天啊!怎麼會發生這種事。」陳宜民說,器官內充滿血液與細胞,等於是將大量病毒放入受贈患者身上,有沒有預防性投藥,(受贈者)一定都會感染,須一輩子用藥。」
衛生署雙和醫院感染科主任、愛滋病學會常務理事劉永慶說,「如此大的器官植入,不但一定會感染,更會比一般人還早發病。」陳宜民更憂心說,這群器官移植病患免疫力差,器捐移植後還要使用免疫排斥劑,現在又要投藥,恐致多重器官受損。

愛滋器官移植事件簿

8/24
.新竹38歲邱姓男子墜樓送醫腦死,家屬決定器捐。
.台大醫院為邱男進行血液檢測,驗出其愛滋感染「陽性」,電話告知移植團隊。但移植團隊接聽者指對方講「陰性」,並告知成大移植團隊可移植邱男心臟給病患。
8/25
.台大醫院將邱男肝臟、肺臟及2顆腎臟,移植給4名病患;成大醫院將心臟移植給1名病人。
8/26
.台大移植團隊發現邱男愛滋檢驗報告為陽性,進行二度檢驗。
.成大醫院在晚上11時接獲通知,捐贈者感染愛滋。
8/27
.台大醫院確認邱男為愛滋感染者,通報疾管局、器官捐贈移植登錄中心,並告知移植病患及家屬,且對患者進行愛滋預防性投藥,但未對移植團隊投藥。
.成大醫院在中午告知病患家屬,並對患者及前往摘除器官的6名醫護人員做預防性投藥。
.衛生署要求台大與成大醫院對被移植患者及家屬致歉並說明原委,台大醫院須在3天內(即最遲8/30)提出調查報告。
資料來源:衛生署

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