焦點評論:醫療過失,舉證責任倒置之後呢?(柯紹華)

出版時間:2017/06/09

近日由於最高法院對於醫療糾紛的民事訴訟中,涉及醫療重大過失的部分之因果關係,鑑於醫療行為當中之專業不對稱,其舉證必須由醫療方負擔的判決,造成醫界與法界的軒然大波。

當然,從整個國家醫療訴訟與救濟制度的設計,對於任何一件醫療不幸事件,不外乎就是讓傷亡者得到合理的救助,以及希望類似事件不要再發生這兩目的。在過去,儘管對於傷亡者的救助有各類醫療救濟法案草案與制度設計的討論,但尚未得到周全與共識的結論,最大的關鍵因素是歷任政府在健保制度作為單一支付者下,不願承擔健保醫療行為下無過失第三責任險的政治現況,並且以訂價權的管制箝制了醫療行為中第三方避險機制的發展。以至於醫療糾紛在傳統上「以刑逼民」的訴訟模式無法得以改變,這是醫療訴訟案件一直居高不下,且通常最終造成醫病雙輸的社會無謂損失。

背後成因錯綜複雜

從醫療系統安全的角度來看,任何一個醫療不幸事件要歸咎於個人責任的單純錯誤,其比例是微乎其微。絕大多數的醫療不幸事件,其背後都有錯綜複雜,包括制度、人員、環境、政策等的根本原因。台灣的醫療在過去這2、30年得以持續在世界上維持優質的地位,很大的一部分是在於根本原因分析觀念的持續推動,讓每一個醫療不幸事件都能盡量從系統性的分析得到根本原因的改善,以期讓類似的不幸不要再重演,甚至從當中發現潛在的風險因素並防患未然。
但是在現今的醫療訴訟制度中,不論是從調解到進入各級法院審理,以及關鍵的衛福部醫審會意見,目前的制度運作方式,對於醫療不幸事件的介入觀點仍然停留在法律思維的過失與咎責判定,無從就不幸事件發生的根本原因進行探討。
以台上字第227號個案而言,除了判決文中所敘述的事實之外,無從得知當時該時段急診室內是否壅塞,人力配置是否足夠,上班值班時數是否合理,環境是否利於留置觀察照護,第一線照護人員是否已受充分相關訓練,以及相關檢查在當時遭健保核刪狀況,院方因健保核刪向第一線醫療人員加諸的壓力負擔,之前是否有發生類似案件卻未能有效改善等。

提升系統安全為要

如果現階段司法與民事訴訟的目的是為了責任釐清,那麼這當中的每一個因素,每一個可能導致這個不幸事件發生的致因者,從醫療主管、醫院院方、健保署、衛福部都必須在這個醫療不幸事件當中分攤應作為而不作為的相對責任,而非忽視這些根本原因,而單單把責任歸咎於醫療不幸事件最後的行為人。
這次最高法院的判決,固然在法學基礎上有立論之爭議而引起諸多討論,但從醫療系統安全的角度來看,最高院這次對於舉證責任倒置的判決之後,醫界對於重大醫療過失舉證的應對,應該是更致力於對於醫療不幸事件的根本原因分析,讓造成這個不幸的根本系統原因得以一一呈現,讓造成這個不幸的根本肇因者同樣必須面對醫療不幸事件的司法壓力,進而在平日對於任何潛在的風險因素與幾近錯誤不敢掉以輕心,兢兢業業於整個醫療系統安全的根本提升,才是正面看待這次最高院判決的最佳視角。

神經外科醫師

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