全民健保的第二個殭屍理論(李卓倫)

出版時間:2017/09/22

2012年7月筆者曾在《蘋果日報》以「殭屍理論」評論當時行政院正在研議的全民健保「保大不保小」政策,這個議題後續再加入多位專家「大病小病如何區分」的質疑之後,未再成為健保焦點議題。而所謂「殭屍理論」,意指某一理論在學術上已經被該專業視為無效並宣告死亡後,總會不時的透過「非專業管道」重返人間成為「殭屍」等級的論述。例如由醫療專業人員取代經濟學家,評論醫療市場如何在「使用者付費」的精神下,逐步調高病人「部分負擔」的額度,以避免「不必要」的醫療浪費,最近長庚事件的焦點集中於檢驗費和藥費。許多醫師倡言以「提高部分負擔」避免「不必要醫療浪費」的主張,正是醫療經濟領域的第二個殭屍理論。
檢驗程序、病人用藥和所有的醫療處置,都是必須經過醫師「衡量病人健康需要」之後才能蓋章同意的醫囑,這個醫療標準作業流程清楚說明,醫師才是代理病人進行醫療程序的主要決策者,但「部分負擔」將行為誘因完全加到病人身上,背後邏輯必須假設病人才是使用醫療的主要決策者,政策因此衍生幾個嚴重的基本矛盾。
第一個問題是如果有病人使用「不必要」的醫療,主責不在病人,而在醫師配合病人或自行使用「經濟誘因」而非「醫療專業」來決定醫囑,這種未將病人健康作為首要顧念的動機已經違反醫學倫理,也是國家必須透過「支付制度」改革,將節省醫療資源的經濟誘因主要放在醫師而非病人身上的思考邏輯。

提高部分負擔迷思

第二,醫療程序的主要決定者既然不是病人,嘗試透過由病人承擔的「部分負擔」,來抑制醫療利用的效果往往不明顯。第三,在「部分負擔」所能影響非常有限的效果中,通常同時包括「必要」和「不必要」的醫療服務,因為不具專業知識的病人非常容易誤判,甚而影響健康。
第四,因為提高「部分負擔」而受影響的民眾主要是財務與健康的弱勢者,可能使得財務與健康的社會不公平現象加速惡化。第五,「部分負擔」在許多國家仍舊存在的主因,不在其可以抑制不必要的醫療費用,而在於它對保險人(健保署或健保公司)而言,是不必調整保險費率就可以擁有的可觀收入,對醫療院所而言則可以直接提升現金流量管理效率。第六,2015年台灣總體醫療保健支出中的40%來自私部門,其中34%來自家庭自付費用,遠遠高於大部分工業國家,嚴重影響全民健保特有的雙重所得重分配功能,增加由家戶支出的部分負擔極可能讓這個現象更嚴重。
最後也是最嚴重的,台灣總體醫療保健支出中有40%以上來自私部門,社會保險「財務風險分攤」的核心價值,已經接近名存實亡的關頭。臨床醫師在社會保險的架構下,鼓吹直接取消社會保險就立即可以實現的「使用者付費」精神,有如台灣早期社會將母豬拉進牛墟中拍賣一樣,不是對的動物進錯賣場,就是錯的動物進對賣場。台灣的醫療體系改革,無法再繼續以這種似是而非、片片段段和零零碎碎的改革來完成,花拳繡腿畢竟不是治國之道。

台中科技大學老人服務事業管理系副教授





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