中國附醫 洗腎接錯管

影響重症病患 中市府究責

出版時間:2018/07/01

【曾雪蒨╱台中報導】教學醫院又出包!繼日前台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失,中國醫藥大學附設醫院加護病房也被爆出早在今年2月間,該院腦中風暨神經重症加護病房發生移動式洗腎機誤接自來水事件,該院昨坦承行政管理疏失,強調追蹤後確認誤用自來水洗腎的病人健康並無因此異常。台中市衛生局表示,已要求該院針對行政管理過程提報告,追究人員疏失。


台灣醫療改革基金會執行長朱顯光認為,白色巨塔內離譜失誤必須靠立法規範,才能保障病人安全,目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀,其中即有病安條款,期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件,催生條款過關,否則恐怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。
台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧表示,根據中國附醫的報告,今年2月23日晚上6時38分,該院幫一名加護病房患者洗腎,當晚10時22分洗腎完畢。隔天凌晨3時30分,大夜班護理師清點洗腎設備時,發現少了一台逆滲透機器,隨即透過病人安全通報系統通報醫師與護理師。

中國附醫移動式洗腎機。中市衛生局提供
中國附醫移動式洗腎機。中市衛生局提供

一病患誤用未有不適

當時追查發現,2月23日晚上幫加護病房患者洗腎時,洗腎機未接逆滲透淨水設備,而是誤接自來水管線,院方立即追蹤病人是否因該接錯管事件導致感染等身體不適,並在2月26日更新全院移動式逆滲透淨水機器出水口接頭,進行全院加護病房現場接管線洗腎教育訓練。
中國附醫發言人兼主任秘書方信元昨坦言,當天的確出現行政流程疏失,經查確有接錯管線,現場人員發現後立即接回正確管線,當天只有一個病人使用該機器,追蹤洗腎後身體狀況至今沒異常。

中國附醫將原本的自來水出水口接頭換新(紅圈處),加強辨識。翻攝畫面
中國附醫將原本的自來水出水口接頭換新(紅圈處),加強辨識。翻攝畫面

衛生局:院方應懲處

黃敏慧表示,院方雖然稱沒有患者受影響,但出現該狀況顯示醫院行政管理已有疏失,該局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況,看醫院報告是否屬實,也要求院方須對疏失員工懲處。
黃敏慧指出,根據《醫療法》第108條如屬醫療業務管理明顯疏失,造成病患傷亡者,可處5萬元以上、50萬元以下罰鍰,最重可廢止開業執照。洗腎病患張先生(55歲)表示,很明顯就是「醫院偷懶沒有落實SOP,患者只能倒楣!」

中國附醫洗腎機接錯管時序

2018/2/23
.晚上18時38分未接逆滲透水管,直接接自來水為一名加護病人洗腎,至22時22分洗腎完畢
2/24
.凌晨3時30分大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器,立即通報追蹤,患者身體無異狀
2/26
.全院移動式逆滲透淨水機器出水口接頭全部更新
2/28
.進行全院加護病房現場正確連接管線到洗腎機教育訓練
6/30
.中市衛生局稽查,中國附醫坦承疏失
資料來源:台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧

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