火網評論:遇上達文西 醫師沒說的事(廖建瑜)

出版時間:2019/04/16

健保署日前發布新聞稿說明,利用大數據發現特約醫院所申報達文西(daVinci)虛擬醫令,與台灣機器人手臂醫學會所統計執行達文西手術數量有明顯落差,簡言之,醫師操作了達文西機器手臂及醫材,醫院為何未如實向健保署申報,卻僅申報傳統腹腔鏡手術,其中原委何在?是醫院作功德?申報規定不清楚?還是金錢作祟?

達文西手術2000年經美國FDA許可上路,主要構成3D視覺影像系統加上仿人類手腕關節機械搭配精準操縱系統,讓外科醫師趨之若鶩,一台造價上億從2004年首度跨海來台後,幾乎成為各醫學中心基本設備,各區域醫院怕客源流失也不得不跟進,因為在標榜傷口小出血少、手術副作用少、住院時間少的宣傳下,傳統開腹及同屬微創手術之腹腔鏡手術,逐漸已非醫師建議之醫療處置的首選,特別在婦產科及泌尿外科。
在達文西手術設備使用費及器械材料費授權各地方衛生局核定患者自費上限下,高額達文西手術開機費,以及器械材料費往往可由醫院以進價加計50%向患者收費,形成重要獲利來源,達文西已成為金雞母,醫院在績效掛帥的前提下,對於醫師是否能忠實說明各種不同術式對於具體患者的優劣已不在乎,更遑論達文西手術是否有如宣傳中的那麼美好。

自費不得申請健保

特別是機器再怎麼好也無法取得人類的觸感,3D再怎麼樣銳利也比不上人類眼睛,對於發炎嚴重或腫瘤轉移,需要更好的術野及觸摸確定切除範圍,非得以傳統剖腹方式為之,或者達文西手術中也有常見吻合處滲漏之副作用,抑或美國對於使用達文西手術在癌症治療上並未全面開放,且對於癌症治療之存活率與其他術式並無差異,應充分向患者說明,而非等到開刀時才發現無法以達文西手術進行,再把家屬叫進手術室告知要改以傳統方式為之。
2007年51項腹腔鏡、胸腔鏡等內視鏡手術經評估後納入健保給付,上開微創手術所標榜的優點幾乎與達文西手術一模一樣,健保署針對達文西手術是否有效?對誰有效?要花多少成本?與對照治療比較結果如何?以最佳科學證據評估(即醫療科技評估,HTA),始終未同意將達文西手術納入健保,避免對於健保財務產生排擠,遲至2017年1月針對達文西根治性前列腺切除術可向患者收取健保給付之差額,其他35種達文西手術均不在健保給付範圍,若執行達文西手術由患者自費,醫療機構即不得再向健保署申請費用。
健保署規定完全沒有模糊地帶,亦無理解上的困難,在健保申醫令代碼N26034、N26035達文西子宮切除術、子宮肌瘤切除術與腹腔鏡手術截然不同,在健保申報上不存在所謂腹腔鏡之進階版。論者有謂臨床有時達文西與腹腔鏡手術都會用上云云,但預定手術無法進行臨時變更術式應屬例外,應不致每次都如此,如果每次皆然,術前評估顯然就有問題。
論者或謂可全面開放如根治性前列腺切除術讓患者差額自費進行云云,但其他35項達文西手術未經HTA評估最具安全及療效前,不宜貿然以健保給付作背書,此舉可能反而助長達文西手術之軍備競賽,況且將達文西手術列入健保給付,更會影響醫療保險給付與否之問題,在醫療保險中給付內容大致上分為病房、手術及醫療雜項費用三類,若達文西未列入健保給付歸類為雜項,反之歸類為手術,就保險契約各類給付上限即有不同,容易引起理賠糾紛及保險契約之精算。

勿從獲利最高著眼

有人形容病人選擇腹腔鏡手術如同坐飛機的商務艙、傳統開腹手術就如坐經濟艙,達文西手術就是頭等艙,如果都能順利抵達手術成功的彼岸,醫師是否應充分說明後將選擇權交由患者決定,而非只從獲利最高著眼,要求患者接受,特別是《病人自主權利法》通過後,只有醫病雙方都覺得好的才是最佳醫療決策。健保署自清行動對於以營利為目的醫院及醫師無異是當頭棒喝,希望能找回行醫助人的初衷。

法律實務工作者

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