有償的道德禁忌?論捐贈器官的價值(楊哲銘)

出版時間:2019/07/21

美國總統川普在6月10日簽署了一個跟洗腎病人有關的行政命令,要求衛生部擬定對策預防慢性腎臟病發生,鼓勵在家洗腎、鼓勵腎臟移植、鼓勵創新人工腎臟的發展。川普有此一舉是因為美國目前每年新增10萬人洗腎,有10萬人在等腎臟移植,腎臟病是美國第九大死因,但是花費卻佔老人健康保險(Medicare)的5分之1。
遵循這個行政命令,美國衛生部擬出的政策目標之一是在2030年之前腎臟移植要倍增,具體的行動方案包含設計5個新的支付模式,其中都導入讓醫療機構幫病人移植的誘因。

無償捐贈成緊箍咒

洗腎在台灣也是個重要的健康議題。慢性腎衰竭病人最後必須洗腎來維持生命,根據統計,台灣目前有8萬1000多名病人需要洗腎。參考2017年健保門診重大傷病費用分析,慢性腎衰竭健保給付將近500億元,金額最高。除了洗腎之外,更好的方法當然是腎臟移植,可以大幅提升病人的生活品質,可是台灣1年僅300名捐贈者,病人獲贈比例很低。
近日副總統陳建仁拋出器官捐贈默許議題,希望提升器捐人數。所謂「默許制」意指除非死者生前表示反對,否則視同願意器官捐贈,引發議論。民眾以為政府要推默許制,過世後會被強摘器官,衛生福利部隨後澄清,目前並沒有推動器官捐贈默許制的規劃。
可攜帶或是可植入的人工腎臟當然是未來的趨勢,如美國衛生部推行的kidneyX計畫,就像眼睛可以換人工水晶體,如果人工腎臟也可以植入人體,那就不需要屍體及活體腎臟捐贈了。但在kidneyX出現之前,洗腎病人要器官移植脫離洗腎機,除了活體捐贈之外,只能靠腦死病人捐贈。
要提升器官捐贈的數量,有兩種可能作法,不是強迫就是鼓勵,默許制有強迫的味道,像是徵收,容易引起反彈;要鼓勵除道德勸說之外,另一個利器不言可喻是經濟誘因。
根據我國《人體器官移植條例》第12條之規定,任何人提供或取得移植之器官,應以無償方式為之。但第10-1條第5項要求中央主管機關得對死後捐贈者之親屬,酌予補助喪葬費。參考現行「捐贈屍體器官移植喪葬費補助標準」第2條,捐贈眼角膜者,補助新台幣5萬元,捐贈其他器官或捐贈多重器官,補助新台幣10萬元。在無償的緊箍咒下,這些喪葬費補助顯然還構不成誘因。但如果捐贈1個腎臟可以得到100萬元補助、2個有200萬元呢?
腦死器官捐贈主要來自意外死亡的病人,許多老人及多重器官衰竭死亡的病人,他們的器官已經不適合移植。意外事故死亡有許多年輕人,年輕人死亡後對家庭經濟的影響是很大的,如果大幅提升補助款,對於死者家庭經濟有實質的幫忙,又可節約健保支出,不能說不是正面的作法。

市場化有道德疑慮

美國衛生部因應川普指令所提的支付誘因,指的是讓醫療機構如果幫病人器官移植,有比較好的收入,才不會只想幫病人洗腎。但是醫療機構和病人都站在需求面不是供給面,要增加移植數,瓶頸是捐贈者不是醫療機構。因為器官供給市場化有道德上的疑慮,所以提供屍體捐贈誘因一直是個禁忌話題。試想病人移植成功,可以節省的洗腎跟併發症治療費用,如果讓政府出面提高屍體器官捐贈補助,可以在沒有自由市場交易的情況下提升器官的價值,家屬捐贈的意願應該會提升。

台北醫學大學醫務管理學系教授





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