【洗腎接錯管】台大加護病房1死疑雲 院方認錯道歉

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出版時間:2018/06/23 23:00

(新增:台大醫院認錯、專家說法)

台大醫院加護病房爆發洗腎管路接錯事件,有6名患者受到影響,其中1人在數日後不治。衛福部醫事司表示,已著手了解中。不具名腎臟科醫師表示,過去國內於醫學中心未曾發生洗腎「接錯線」的疏失,如果確定疏失屬實,是很嚴重的失誤,可能成為教學醫院首次重大疏失。也有專家表示,錯接管線用自來水的狀況,歐美、香港與越南都曾發生,算是意外事件,發生機率很低,若及時發現,造成的死亡機率也低。

《蘋果》今午持續聯絡台大醫院,院方均不回應。台大醫院拖到今天下午3點56分終於發布聲明表示,本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意,會秉持實事求是精神驗證,但目前證據顯示與病患死亡並無相關,院方也會深切檢討。然而,對於加護病房洗腎是否接錯管、是否因為接錯管而導致病患死亡,聲明全文並未確切說明。

據《聯合晚報》報導,台大醫院加護病房疑因洗腎機器接管入口附近標示不清,有醫護人員接錯洗腎管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般的自來水,波及6名加護病房重症患者;其中1人數日後不幸死亡,因時間點過於巧合,引發家屬質疑。院方初步研判死因應和病人本身重症有關,與接錯管線無太大關係。

三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡說,洗腎過程使用的RO逆滲透水是用來稀釋濃縮透析液,若誤用成自來水,可能內含細菌雜質,恐造成患者感染甚至引發敗血症。朱柏齡也表示,加拿大、香港、越南都曾發生類似的接錯管事件,多半是意外且發生率極低;例如2015年4月發生在加拿大的事件是將使用後要沖掉的消毒藥水管線誤接到病人體內,當時造成4人住院,其中1人不幸死亡。

台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示,洗腎都使用RO逆滲透水才能達到無菌,一般自來水可能清潔度不夠,有微量金屬或細菌殘留,但可能引起感染,但詳細情況還需進一步了解。

盧國城說,一般洗腎院所管路不會換來換去,故不太會發生接錯管事件,只有加護病房需緊急洗腎時才可能發生;過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件,但只能算是意外,且及時發現造成死亡機率極低,若患者超過2天身體才出狀況,應該是本身慢性疾病造成。

台北榮總內科部臨床毒物科主任楊振昌表示,為了消毒,自來水會添加氯;自來水裡除了氯,氯與水中有機物會作用產生三氯甲烷MSDS,並殘存部分微生物、礦物質。他推測,自來水中對患者刺激較大的物質為氯與微量微生物;逆滲透水則是利用滲透壓力原理,過濾出的純水,也能過濾掉細菌等微生物,相較自來水更為純淨。

台灣腎臟醫學會名譽理事長、高雄醫學大學腎臟照護學系教授陳鴻鈞說,洗腎有固定流程,即便是加護病房緊急洗腎,也有洗腎專科護理師到場協助,發生接錯管線的機率理應很小。他推測,台大醫院這次出狀況可能是未依固定流程操作或新來的護理師不熟悉所致,籲台大院方應更加謹慎小心。(生活中心/台北報導)

出稿:13:28
修改:23:00

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台大醫院。資料照片

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