獨家|罹癌求理賠遭拒還被告 保戶批壽險業者「太誇張」

出版時間: 2020/09/27 22:01
更新時間: 2020/09/29 16:41

宜蘭游先生向全球人壽投保「防癌終身健康險」後,因患鼻咽癌化療後衍生鼻腔病變等後遺症,須常回醫院手術排除,術後游先生申請理賠,卻因次數多,遭保險公司認為他濫用醫療資源以牟取高額保險金,多次拒絕。游先生向金融消費評議中心申請評議,最終認為業者應賠,但業者拒賠,更對游先生提出「確認保險金債權不存在」民事告訴,雙方對簿公堂,游先生憤而向《蘋果新聞網》投訴揭發此事,捍衛權益。

對於游先生指控,全球人壽表示,只要符合保單條約都會受理理賠,游男從2008年罹癌後,已向保險公司陸續請領1400餘萬元,因去年(2019年)請領癌症手術保險金時,發現其手術頻率與必要性,遠高於罹癌患者,違背常理,且游拒絕授權保險公司向醫院調閱病例,因而拒絕理賠,決定採提告方式,由公正第3方鑑定,維護權益。

家住宜蘭羅東47歲的游先生說,於2007年起向全球人壽投保20年期的「防癌終身健康保險」,不料隔年6月時,發現罹患鼻咽癌,雖歷經化療撿回一命,但他因治療導致鼻黏膜經常阻塞,導致頭疼不堪,每半個月至1個月得到醫院進行鼻竇內視鏡手術進行清理,才能獲得舒緩。

游先生向《蘋果新聞網》投訴,表示2008年中罹患鼻咽癌後接受手術化療,儘管癌症治癒,但因治療關係,卻衍生右側鼻竇炎與右耳咽管通氣不良等鼻咽癌併發症,起初靠自己清洗鼻子,根本無效,時間久了,鼻腔經常布滿鼻涕與膿液,無法流出,阻塞呼吸,因每次鼻腔通氣不良會造成頭暈、昏沉,整個人無精打彩等不適症狀,加上人工清理不到,他只好前往醫院求診,最後經醫師評估後,以鼻竇內視鏡手術將把鼻腔清除乾淨,以改善症狀。

游先生表示,雖進行手術清除,但不適症狀不久就又出現,半個月至一個月就又會再次出現,他只好再到醫院進行相同手術清除,他也得自付1665元的醫療費用。他說,治療都是在手術室進行,主治醫師也開手術記錄單,「沒手術醫生根本不會開手術記錄單」。

因他投保全球人壽的「防癌終身健康保險」,依據雙方當初簽訂的保單第12條「癌症所併發症所必須之手術」,向保險公司請求4次手術的理賠,然保險公司卻以手術與鼻咽癌無直接關係,接連拒賠。

游先生火大,遂於去年(2019年)7月間、12月,向財團法人金融消費評議中心申請評議,最終依專家意見,認為鼻咽癌治療後的確容易病發耳咽管通氣不良及鼻竇炎,且終身都可能受耳悶塞與鼻涕倒流困擾,鼻咽癌放射治療後會造成鼻腔黏膜病變,容易堵住鼻竇開口引起鼻竇炎,且隨時會復發,認為保險公司根本不甩評議中心決議,接連拒賠,甚至還提出「確認保險金債權不存在」民事告訴,「我不是解約,更不是詐保,居然主動告我!」

不過,保險公司對評議結果並不接受,今年7月底,全球人壽發文函覆評議中心與游先生,指其所申請的4次「局部麻醉鼻竇內視鏡治療」,共請求理賠40萬元,與保單約定不符;另保險公司指游先生提供的手術記錄單,其健保碼為「28003C」,認定為「檢查」而非「全民健康保險醫療費用支付標準的分類」中的「手術」編號。還指游回診頻率高於一般,質疑其必要性,也認為有濫用醫療門診資源,牟取高額保險金意圖及權利濫用的可能等多項理由。

另外,在另一份評議中,保險公司更直指,游先生從2009年化療後並無復發記錄,但於第5、6年間卻接受手術51次,在第10至12年間(即2017至2018年間)也達41次,其中2018年更高達28次,遠高於一般建議回診次數,且多次以鼻咽癌為由,接受「耳鼓膜穿刺術」及「鼻竇內視鏡檢查」等治療,癌症治療後,仍頻繁手術超過百次,前後向保險公司申請118次,總金額達1180萬元,其中2019年所請領癌症手術保險金,每月平均約20萬元,當年就需賠付230萬元。

保險公司指,游先生的行為遠超過一般鼻咽癌患者定期回診頻率,違反常情,認為濫用醫療及保險資源,拒絕理賠。

不過游先生認為,因他的病況並不符合須全身麻醉的功能性鼻竇內視鏡手術或全鼻竇切除手術或多重副鼻竇切除手術,只能透過鼻竇內視鏡手術清除,最後醫師才採該健保碼核報,他自己也必須給付部分治療費用,他認為保險公司應採事實認定,不能光看健保碼就認定不屬手術範疇。

受理此案的金融消費評議中心向醫療顧問諮詢後,認為手術是因治療癌症或因癌症所引起的併發症為直接目的,而接受外科手術,有其必要,評議中心認為游先生請求有理,評議裁定保險公司應賠20萬元、10萬元。

除之前有多項評議判保險公司需賠付外,目前游先生仍有4件申請評議中。不過保險公司業已向法院提出「確認保險金債權不存」的民事訴訟。

游先生痛批,當初投保終身健康險,就是求必要時能獲得醫療理賠,如今金融消費評議中心也評議認為保險公司應賠,「哪有不賠還反告保戶的道理」,痛批保險公司「太誇張」,他已再向財團法人金融消費評議中心提出評議,要捍衛權益到底。另當前仍有4件保險理賠,仍在評議中心申請評議中。而游先生與保險公司的中耳咽管通氣不良手術部分保險金理賠,因保險公司拒賠,雙方對簿公堂,於本月21日宜蘭地方法院已判保險公司敗訴,應給付10萬元及10%利息給游先生。

全球人壽指出,游先生在2007年向全球人壽投保該保險1單位,分20期繳交,每年只需繳付6千多元保險金,游在隔年年中即被診斷出罹患鼻咽癌第2期,後經化、放療已治癒。

「只要符合保單條約與癌症及癌症併發症相關,全都會理賠!」全球人壽說,對每名保戶權益相當重視,該保險的癌症手術保險金,每次可請領10萬元,以往游先生請領時,因屬保約範圍內,均有理賠「幾乎防癌險可以請領的都已請領」。全球人壽統計,游先生從罹癌迄今已向保險公司請領理賠逾1400多萬元。

然從2019年起,游請領癌症手術金時,發現他一年手術2、30次,平均每個月就要2至3次,其頻率、治療方法(原本僅需透過「處置」,卻採「手術」),與一般鼻咽癌理賠案件大不相同,經向某公立醫院專業醫師諮詢後,發現每個月要進行耳朵手術3次並無必要,另除要游提供醫師診斷證明及相關單據外,保險公司也要求游同意及簽訂授權書,向主治醫師徵詢及調閱病例等,皆遭游拒絕。

全球人壽才會認為游所請領保險金有異狀,與常理相違,拒絕理賠,盼透過訴訟方式,由法院請求第3方公正醫療機關,對全案鑑定並由法院調閱病歷相關資料進行鑑定,以維公平。

「全案沒有游先生說的那麼單純!不是單方主張就能說明」全球人壽委任律師林仕文表示,全案未經授權對外發言,案件內容不願多談,但強調只要保戶符合條款規定內,保險公司都願意給付,但游先生的請領要求有諸多不合理且內容有太多疑點待釐清。

「保險公司不會刻意刁難保戶!」律師認為,因評議中心委員名單及是否具醫療專業並未對外揭露,是否理賠不能單以金融評議中心的評議結果為准,「不是評議中心評議可請領,保險公司就不能提出訴訟」,制度設計並非如此,而提出民事訴訟只是合法提出訴訟,維護保險公司權益。

財團法人金融消費評議中心表示,該中心為金管會出資捐助成立,建立金融消費爭端處理機制,提供訴訟外紛爭解決管道,金融評議中心主要分為兩大業務包括金融教育宣導、處理金融消費爭議,是金融服務業(包括銀行、保險、證券、期貨等)與消費者間的爭議解決管道之一,因是金管會全額出資成立,消費者申訴、申請評議時,並不會收取任何費用。

金融評議中心說,依《金融消費者保護法》第29條規定「當事人應於評議書所載期限內,以書面通知爭議處理機構,表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立。」即評議決定須雙方接受才會成立。

同條第2項,「金融服務業於事前以書面同意或於其商品、服務契約或其他文件中表明願意適用本法之爭議處理程序者,對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定,應予接受;評議決定超過一定額度,而金融消費者表明願意縮減該金額或財產價值至一定額度者,亦同。」所謂的金額額度、財產價值,金融評議中心說,一般指10萬元以下。

金融評議中心也說,其角色與過程如消保官、民事調解,是為了避免因程序過於冗長,影響消費者權益,但也坦言,因金融評議中心並非主管機關,評議結果對業者並無拘束力。

金融評議中心提醒,消費者進行申訴時,可先向金融服務業申訴,業者應於收件日起30天內妥適處理,並回覆消費者。若業者未回覆、無法釐清爭議,可於收受處理結果或期限屆滿日起的60天內,向金融評議中心申請評議。免付費專線0800-789-885、金融評議中心官網。(突發中心林泊志/宜蘭報導)

全球人壽聲明全文如下:

一、該被保險人持有公司「全球人壽防癌終身健康保險」保單,如報導所述,目前已累積理賠超過1400萬元。其中手術醫療保險金一項,每次可請領10萬元,不含保戶尚未申請以及公司暫予拒賠部分,公司合計已理賠119次,理賠金額1190萬元。

二、依據保單條款,若保戶所進行的治療是「以癌症或其併發症為直接原因所致之必要手術」,公司均會理賠。但如報導所述,客戶似以因鼻咽癌放射治療的副作用,再進行耳、鼻檢查與治療,公司確有必要確認保戶所進行治療是否符合保單條款,故先予拒賠,盼司法程序能予釐清。

三、報導提及之保戶一審勝訴判決,是保戶就其左耳所進行之一次鼓膜穿刺,向法院提起訴訟,保戶右耳治療部分業於數年前和解,目前已無爭議。公司就左耳治療理賠多次後暫予拒賠,主因保戶罹癌治療逾10年後,才開始每月頻繁就左耳進行穿刺。

本公司於本案審理中,曾表示希望就其他尚未賠付的理賠申請,於本次訴訟一併審理,但該保戶拒絕,且亦不同意本公司聲請法院囑託第三方醫務機關對其病歷進行鑑定。承審法院或因本案僅涉及單次治療10萬元保險金,屬小額訴訟,故在未能充分調查證據的情形下,逕判本公司敗訴,本公司甚感遺憾,將提起上訴。

四、本公司基於服務保戶立場,曾試與保戶協商,惟保戶提出的和解方案,為若本公司願意一次再給付2000萬元,就同意終止本件契約,本公司著實無法同意給付該金額。

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