醫師唐心北:藥癮者多元處遇模式 我們準備好了嗎

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出版時間:2017/12/23 00:08
面對非法物質泛濫的社會變遷與情勢,從事成癮醫療工作30年醫師雖肯定毒品法庭和多元處遇模式的的建置,但也質疑台灣是否真的準備好了。圖為警方查扣毒品畫面。資料照片
面對非法物質泛濫的社會變遷與情勢,從事成癮醫療工作30年醫師雖肯定毒品法庭和多元處遇模式的的建置,但也質疑台灣是否真的準備好了。圖為警方查扣毒品畫面。資料照片

唐心北/台南市立安南醫院精神科主任、國家衛生研究院成癮醫療臨床及研究培訓計畫執行委員

從歷史記錄看,物質成癮長期被視為一種罪行或人格缺失,社會長期視成癮者為必須被社區放逐、排斥的人;所有國家監獄皆曾被用作「酒醉者與成癮者容器」,以將成癮者自街坊中清除。但是嚴刑峻法並未使濫用物質的行為減少或消失,亦未能使已濫用物質成癮者改變其行為,故傳統之司法矯治對濫用物質行為的成效,一直有所爭議。

《蘋果》論壇與即時論壇於今年12月4日與12月18日分別有林達黃士元兩位檢察官投書,倡議「毒品法庭」的設置,以落實「多元處遇」理念。

筆者從事成癮醫療工作近30年,近年來多次受衛生福利部之請,到台灣各地訪查過不同機構,謹針對「多元處遇」的規劃,提出個人看法,也檢視目前在實務上需要調整的方向。

所謂「多元處遇」的概念,目的在於「依案主的狀況,分配到特定的治療/介入方案,以達成處遇目標」,也就是所謂「Different program for different client」。
 
以成癮治療的方式來看,可以區分為兩大部分:

一、藥物治療:包括兩類,有「藥物協同/輔助治療」(medication assisted treatment),如:美沙冬、丁基原啡因、拿粹松、鹽酸二硫龍〈戒酒發泡錠〉等;及「精神共病」(psychiatric co-morbidity) ,如:焦慮症、恐慌症、憂鬱症、躁鬱症等之治療用藥。這些皆須由精神科醫師診斷評估與處方。而且都需要結合非藥物介入。

二、非藥物介入:這部分是成癮治療的核心,依個案的問題嚴重性等考量,有人只需要數小時的認知教育即可,有人可能需要數周到數個月的諮商輔導或心理治療;有的甚至需要配合家庭協談(尤其是青少年的部分)。當然,有些個案還需要搭配職業訓練與生涯規劃諮詢、教導個案利用空閒時間等內涵,來協助案主建立新生活。此外,目前國內也缺乏「不用物質之同儕/自助團體」(substance- free peer group)。
 
再以成癮者的疾病階段來看,可以區分為:

一、急性期:目標在於進行整體性評估、預防戒斷期與急性精神症狀之危險、增強動機。少數此一階段的個案需要短期全日住院治療。

二、短期復元:目標在發展個別性預防復發之計劃、積極復健與預防復發。內涵包括:學習與建立新的生活技巧、提升自我調適能力。此階段多數個案在門診追蹤即可,少數個案可能因支持系統不良或生活環境紊亂,可能需要安排長期居住性或機構式的治療性社區(Therapeutic Community)。

三、追蹤輔導期:目標在於恢復與穩定正常生活型態。國外常是鼓勵個案參與自助/互助性團體,並由專業機構提供必要的危機介入。
 
最後,可以照護/介入的環境層次區分,包括:一般性門診、密集性門診(至少每周2次以上)、部分時間住院方案、積極住院治療、長期居住性或機構式方案。
 
然而,要如何將個案安排與轉銜至適當的處遇方案呢?目前的《毒品危害防制條例》有所謂「有無繼續施用毒品傾向」之評估機制,然而執行多年,發現評估的一致性有所差異,也缺乏適當的心理與社會功能面向之評估。更發現雖評估為「無繼續施用毒品傾向」,卻常在短期內再犯施用毒品罪,意味著此一評估的預測性不佳。

而目前緩起訴戒癮治療方案,都依地檢署之命令執行,由個案到指定醫院評估「是否適合戒癮治療」,而各家機構考量人力與時間等資源,通常都執行「一樣」的內容,並未依個案的性別、年齡、教育程度、成癮問題的嚴重性等面向,安排不同方案。個人以為,未來的修法重點之一在於:如何區分個案狀況與需求?如何評估?由何人評估?過程與結果又如何評估?
 
此外,目前衛生福利部與各地方政府是否已建置好足夠與適合的處遇容量呢?目前的緩起訴戒癮治療,全部仰賴「指定藥癮戒治機構」中的部分精神醫療機構,有不少「指定藥癮戒治機構」不願意也無法提供適當的處遇內涵,除了針對一級毒品成癮者(僅限鴉片類物質成癮)提供美沙冬與丁基原啡因之藥物外,針對二級毒品施用者(主要是安非他命、少部分是大麻),就象徵性的看門診、驗尿,也缺乏社會心理處遇。此外,許多心理師、諮商師或其他宗教、輔導體系也提供所謂的「戒癮處遇」,如何與醫療整合與連結呢?
 
而另一個需要討論的課題是:接受處遇的費用由誰支付?
 
成癮治療是統合生物─社會─心理的策略,以促成個人的行為改變,進而催化其生活型式的重構。法律處分只是影響此一改變的輔助手段之一。面對非法物質氾濫的社會變遷與情勢,毒品法庭和多元處遇模式的建置,確實是可期待的方向。
 
但是,我們準備好了嗎?

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