【投訴片】家人罹癌「治療期未達半年」 「殘扶險」拒理賠

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出版時間:2018/01/10 17:02

更新:新增網友意見

台灣步入老齡社會,因應「活得太長」風險,主打「長期照護」保障的保單應勢而起,其中尤以殘扶險因保費相對便宜、理賠條件簡單易懂,成為相關險種中最受市場歡迎的保險商品;不過要注意的是,殘扶險並非一定「殘廢」就馬上給予長期看護金,保單條款中仍是有許多要注意的眉角。
 
近期《蘋果》接獲讀者陳先生投訴,指自己母親向富邦人壽投保殘扶險,前年11月確診罹癌,去年1月取得醫生開立「失能」證明並向保險公司申請殘廢保險金,不過卻遭富邦人壽拒絕理賠。
 
陳先生說,他母親投富邦保險有2張保單,一張醫療險、一張殘扶險,醫療險沒問題,出爭議的在於殘扶險。
 
陳先生的母親在2015年11月診斷出罹患癌症,2016年1月中取得醫生「失能」證明(須全天候需要看護照顧),陳先生以此向富邦人壽申請殘扶險的長期照護理賠,富邦人壽引用保單條款的備註第15項「須經6個月治療後,判定為殘障(失能),才給付保險金」,認為陳母尚在療程中,而暫時未給予給付,半個月後,陳母不幸過世。
 
陳先生認為,從保戶的立場,已經符合殘扶險「失能」的長期看護金理賠要件,為何保險公司拒絕給付?陳先生向評議中心提出仲裁申請,但金融消費評議中心認為富邦人壽並無違反保單承諾事項。陳先生表示不能接受此結果。
 
保險專家表示,這件事關鍵在於「殘扶險」的理賠條款,多數民眾在購買殘扶險的時候不會注意到某些狀態下,「須先完成治療過程後,確定無法恢復到意外(疾病)發生前的狀態」,殘扶險才會開始給付長期看護金的眉角。
 
台大保經區經理劉家麟說明,保險中定義的殘障,有可能是運動障害、機能障害、機能喪失、器官缺損4大種其中一種,如果器官缺損,因為可馬上確定有殘廢事實,殘扶險通常會給付,但如果是運動或機能障害、會先觀察是否是持續性還是暫時性,保險公司有可能會先觀察一陣子,等確定無法恢復後,才開始給付長期看護金,但也因此產生保戶和保險公司認知不同的爭議。

壽險主管指出,殘扶險與傳統醫療險不同之處,在於主要保「狀態」,保障運動、機能障害或喪失的風險。劉家麟解釋,保障醫療的險種主要可分為從醫療行為為出發的「行為險」,傳統上住院日額、手術理賠等的健康險都屬於此類;第二是「病症險」,確診罹患保單中所保障的疾病才出險;第三則是「狀態險」,主要保障「機能、運動喪失或障礙」的風險,如殘扶險。
 
舉例來說,如果是更年期女性摘除子宮,一般醫理上不至於影響生理或心理的正常功能,殘扶險不一定會理賠。劉家麟表示,沒有人願意投保需要出險時,面臨保險公司不理賠的局面,因此建議保戶申請出險時,「診斷書很重要,診斷書怎麼寫,會影響到是否理賠」。
 
壽險業者建議,疾病或意外發生時,最好先能與業務員及醫生多多溝通,避免「不理賠」的情況發生。金融研訓院菁英講座呂翊榮指出,保險公司會精算保障項目,而殘扶險為何要讓保費降到市場可以接受的水準,對應的保障範圍也有所限縮,是民眾投保前最好先能有正確的認知。(王立德/台北報導)

===網友看法===
網友回應說,所以我不太相信保險,明天會發生了什麼事?保險會不會賠,都是未知數,保了頭,腳有事,肯定不賠,保險公司不是慈善團體,不可能不賺錢的。網友進一步指出,「須經6個月治療後,判定為殘障(失能),才給付保險金」, 這條文的精神是失能的判定是否足夠, 都罹癌了不該以須經6個月治療來否定判定結果。

但也有人說,殘扶險絕對不是長照險啊啊啊,我記得當初殘扶險剛出幾年,富邦好像就有發聲明稿,應該到現在還谷歌的到,說殘扶險絕對不是長照險,若有以長照險名義推銷殘扶險儘管申訴沒關係。其實購買前可以跟業務詢問清楚,購買後也可以自己把保單條款看清楚,保險也是商品也是有鑑賞期,若發現購買錯誤也可以立即終止,權益不會受損,千萬不要被保費便宜而蒙蔽雙眼啊,絕對不會有便宜保單比貴保單保障的多這種事。

出版:09:05
更新:17:02


台灣進入老齡社會,針對年長者設計的保險受到重視。資料照片
台灣進入老齡社會,針對年長者設計的保險受到重視。資料照片

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