洗腎接錯管 台大醫院道歉:初步認定2死與此無關

出版時間:2018/06/26 17:43

(更新:新增影片)

台大醫院爆發加護病房發生離譜的洗腎接錯管事件,上周六消息傳出,院方第一時間卻神隱,消息曝光第4天,台大醫院高層今才首度出面召開記者會,鞠躬向受影響病人及家屬致歉,其中有2病人在2周後不幸往生,院方並提出檢討措施,初步認定與事件無關,但若台北市衛生局調查死因與此事件有關,院方也將負起責任。
 
台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生於上月25日,台大醫院1名洗腎專科護理師在加護病房忙中出錯,誤將洗腎機的RO逆滲透水接成自來水管線,下一班護理師發現立刻停止,並通報異常事件。
 
院方獲知後成立緊急處理小組,包含加護病房主任、血液透析室主任等探討處理,第一時間要維持病人安全,整件事調查有6名重症病患受影響,1周內接受血液細菌培養,監控後都未發現細菌感染,因此研判病人後續病況與此事件無關。
 
事發後院方立即派員向家屬致歉、說明,初步參與的家屬都能理解事情發生經過,並接受專業照顧。王亭貴強調,這件事情絕對不能發生,當下立刻請工務室該裝管線成防錯裝置,未來保證不會再發生類似狀況,並對相關人員再教育。
 
因6名患者都是重症患者,病情隨時在變化,目前2人已出院,2人離開加護病房轉至一班病房,但2名重症病人已過世,但過世時間已與事發間隔超過2周,研判與事件無關。

​​台大醫院血液透析室主任林水龍指,該院之前是用移動式RO機器淨化自來水洗腎,2012年全面改裝為RO逆滲透系統,而該間加護病房則是在半年前改裝。他強調,本次事件後特別調查,台北市自來水質非常好,重金屬含量極低,有人聲稱已接近RO水;王亭貴並稱,「非常幸運」,台大雖出錯,但因台北水質好,沒出現重大傷害。
 
王亭貴說,目前台北市衛生局在調查,若調查結果病人死因與院方有關,該院將會負起全部責任。至於出錯的護理師,已暫時離開加護病房工作,並有適當輔導處置。

至於是否護理師過勞才出錯?台大醫院護理部副主任林綉珠解釋,5月份應上班天數22天,但該護理師因有排休,只上班12天,事發當天是休假後上班後第3天,班表看起來無連續上班情形。

林綉珠說,血液透析室平均護理年資是19年,護理臨床工作平均年資9年,目前調查該名護理師平時在血液透析室,本次出包是第二次進入加護病房,推測是因為對操作不甚熟悉,已對所有人員進一步教育。

台北市衛生局科長何叔安表示,昨已要求台大醫院周四前提供此事件的書面報告,待收到報告後,會邀專家共同審視此事件是否違反《醫療法》,即院方是否有管理疏失導致病人傷亡,最快下周會有結果,如認定台大醫院違法,最重可罰50萬元。
 
他強調,外界關注此事件中的2名死亡病例,其死因是否為洗腎接錯管造成,因果關係屬專業醫療鑑定,如死者家屬不接受院方說法,堅持提告須由司法單位來釐清,非該局的行政調查範圍。(江慧珺、蔡明樺/台北報導)

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出版時間15:08
更新時間17:43
 

台大醫院正式說明接錯管事件記者會。莊宗達攝
台大醫院正式說明接錯管事件記者會。莊宗達攝

台大醫院正式說明接錯管事件記者會,台大醫務秘書王亭貴。莊宗達攝
台大醫院正式說明接錯管事件記者會,台大醫務秘書王亭貴。莊宗達攝

台大醫院新聞稿
台大醫院新聞稿

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