大醫院洗腎接連出包 衛福部:需有防錯機制

出版時間:2018/07/06 15:07

(新增醫改會說法)

繼台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件,台南成大醫院洗腎室也出包。衛生福利部醫事司長石崇良回應今表示,人為難免出錯,必須有好的防錯機制,3家醫院都有各自做事件分析和改善,雖現行法令無強制通報,但會透過醫院評鑑機制,將改善報告做成學習案例,讓其他醫院借鏡。

《蘋果》日前接獲爆料,成大醫院一名清潔人員把漂白水裝入透析藥水空瓶,未撕下標籤,導致護理師錯拿注入血液透析機;所幸機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,護理師關閉機器,聞了透析藥水桶才發現是漂白水。

石崇良表示,只要是人為操作就有出錯機會,需要更多注意和小心。近來醫學中心洗腎事件可看到是人為疏忽,但有些是很好的例子,如成大醫院的機器有防錯機制,透過系統機制達到除錯。

石崇良說,這3家醫院都各自做事件分析和改善,下一步是讓個別醫院的分析改善的經驗給其他醫院;現行無強制通報法令規定,但會透過醫院評鑑機制,目前醫策會也在整理這3個案例,將改善報告做成學習案例,讓其他醫院借鏡。

石崇良也提到,目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院待審,未來通過後,醫院內部要建立通報系統,重大醫療事故主管機關要列出通報規定,遇到重大事故要即時通報,沒有通報的就會有罰則,有通報則可免除處分和相關行政訴訟。

北中南三大醫學中心龍頭接連出包,醫療改革基金會副執行長朱顯光指,有人認為是醫界流年不利,但據該會長期觀察,是過去習慣掩蓋真相,即便爆發異常事件多半不通報也不張揚,直到近期才有一連串爆料。

朱顯光說,目前國際病人安全標準是建立不責難的通報機制,並比照飛安意外,讓政府找公正專家分析根本原因,去掉個資後公布,讓所有醫療院所共同學習,才是真正的改善之道。

另針對台大醫院洗腎接錯管事件台北市衛生局開罰10萬元,朱顯光認為,光是罰錢了事對醫院根本不痛不癢,後續也無法換得病人安全保證,也擔心其他衛生局跟進。他建議,應公布調查報告盤點地雷出在哪裡,並修改全國的病人安全SOP,並在近期不定期抽查,而非僅列入4年一次的醫院評鑑。(江慧珺/台北報導)


出版時間:10:44
更新時間:15:07

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