普悠瑪號慘劇之後 立即可行的解套辦法

出版時間:2018/10/27 09:02

丘福隆/美國先鋒生物醫學公司前總裁

現場錄影帶很清楚地顯示,台灣鐵路普悠瑪號列車在彎道時以約140公里時速衝出軌道,釀成18死190傷的重大慘劇。

高聳臃長的列車,在轉彎時會產生巨大的離心力。此時,若僅靠低矮瘦細的彎型鐵軌所產生的反離心力來維持平衡,則列車務必減速慢行以減少離心力,並讓所有列車車廂同時產生反離心力,從而發揮最大的安全效應。若不然,在超速情形下,一旦車頭廂單獨產生的反離心力不足以維持平衡,它將以斜側方式飛離軌道,整條列車亦將隨之翻覆。

這次災難,雖然車頭速度最快,但因已經翻倒脫列釋出能量,且無迎頭撞擊,故列車司機僥倖存活。次節車廂翻落位移最大,災情慘重。隨後車廂因翻覆與追撞,亦受重創。末節車廂因情況單純,故較幸運。

普悠瑪列車在彎道時有傾斜機制,可提高行車安全速度,但肇事彎道處限速65公里,超高時速140公里絕對出事。至於列車自動防護系統(ATP),其目的在確保安全車速與安全行車距離。

根據列車司機向檢方陳述,列車到宜蘭大溪站時感覺列車加速異常,因而關閉ATP,爾後未再開啟。是否處理得當有待調查。記錄上,列車於16:42抵達羅東,上下旅客正常運作。發車後約兩分鐘時速即飆高至140公里,於16:48通過新馬站時發生出軌翻車慘劇。

逆向思考有助於追查真相。首先,造成超速只有三種可能。(一)機器故障使列車失控超速。(二)人為操作使列車加速。(三)機器故障與不當超速操作同時發生。

其次,通聯記錄顯示,列車經過羅東後,司機一路與調度員討論動力不足問題。在加上行程已慢15分鐘,司機有趕點的壓力,人為操作失誤或疏忽使列車超速極為可能。

再者,臨時由二線調派來的司機,肇事前43分鐘不斷通話,忙於交換意見以排除故障,不但未重啟ATP,而且剎那間車速超高且彎道突現眼前,當然應變不及。

確實,資格老不見得做得對、做得好,第一線熟手作業往往比較從容上道。茲舉一例:作者曾經為公司研發新產品並寫下符合美國「食品藥物管理署」規範要求的生產流程。數月後,偶然一時倦於行政工作,漫步到生產線上串門打工,希望藉此鬆弛精神。豈知沒多久便被領班趕了出來,理由是「不守規矩,擾亂品管」。情商之下,他們只肯讓我倒垃圾。嘿,這下可好,倒垃圾竟然使我獲得生產績效、出貨品質、是否浪費、誰最偷懶、做的與寫的有何落差等重要資料。

關於責任承擔與歸屬,應依事故發生流程考量。發車前,機器故障的責任在上班次操作組員或維修保養團隊。發車後,若發現功能異常或機器故障,司機必須通報控制中心與檢修人員,並配合指令調整作業;但因無修復器械之訓練與要求,故不應負與器械修復有關之責。又若故障未排除仍繼續行車,相關責任當屬管控調度人員。

一份意外驚喜或一通緊急電話,可使人把自己鎖在門外或燒壞一道菜。要增加系統的安全,必須建立機制;要執行大規模的機制,則須依賴制度。ATP、TCMS(遠端監控系統、SOP(基本作業規範)等都屬於機制。欲使這些機制在鐵路業界充分發揮功效,必須靠公平合理的制度。目前台鐵制度崩壞,致使司機開不該開的故障列車,求救無援顧此失彼,直到大禍釀成。

台鐵缺人、缺錢、賠本不能漲價、政治凌駕專業、頻增停靠站使車速變慢、民眾要求車速加快又準點等等,面臨的挑戰沉重如山。在這種情況下,唯一不費錢又立即可行的解套辦法為「減速」。

歷此大難,痛定思痛,民眾已不敢一味的追求速度。有關當局應藉此切入,在關鍵點確實要求減速以策安全,並同時進行必要的機制建立與制度改善。

【即時論壇徵稿】你對新聞是否有想法不吐不快?歡迎投稿本報即時論壇,對新聞時事表達意見。來稿請寄onlineopinions@appledaily.com.tw,並附真實姓名、職業、聯絡電話,一經錄用,將發布在《蘋果日報》即時新聞區,惟不付稿酬。請勿一稿兩投,本報有刪改權,當天未見報,請另行處理,不另退件或通知。

本新聞文字、照片、影片專供蘋果「升級壹會員」閱覽,版權所有,禁止任何媒體、社群網站、論壇,在紙本或網路部分引用、改寫、轉貼分享,違者必究。

下載「蘋果新聞網APP


有話要說 投稿「即時論壇」
更多

《最新》

新聞