救護員:To C or NOT To C—That is the Question!要不要CPR─那是個問題!

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出版時間:2018/12/07 11:11
論者認為,急救如果能夠完全康復,沒有人想選擇放棄;但如果會變成昏迷的植物人,相信也沒有人想要這樣的急救結果。圖為救護員急救畫面,與本文無關。翻攝畫面
論者認為,急救如果能夠完全康復,沒有人想選擇放棄;但如果會變成昏迷的植物人,相信也沒有人想要這樣的急救結果。圖為救護員急救畫面,與本文無關。翻攝畫面

Lyndon/台北市消防局高級救護技術員 
 
為何要做CPR?
人呼吸心跳停止時,大腦沒有血流供應,超過四分鐘,腦細胞開始缺氧壞死。在心跳還沒恢復前,沒有持續CPR壓胸以繼續提供大腦血流,就會真正腦死逝世。
 
但心跳要如何能夠恢復?如果是因心臟問題造成心律不整,失去正常收縮功能,可以藉由AED電擊校正心律及CPR壓胸持續提供血流,就可能恢復心跳。
台北市每年都有上百人,因為CPR+AED的急救,讓原本將逝去的生命獲得重生!
 
打119直接教CPR
為了爭取急救黃金時間,119接到報案,當判斷病人可能已經心跳停止(OHCA),就會立即引導報案人實施CPR壓胸,如果發生地點在公共場所,也會設法引導旁觀者取得AED。
 
CPR壓胸動作並不難,即使從未學過,也可以經由電話指導,做到有品質的壓胸。依美國心臟醫學會建議,對成人來說,好的壓胸,是將病患平躺於硬質的地上,施救者雙膝跪在病患身旁,兩手掌交疊手臂打直,以掌根壓在病人胸骨的下半部,下壓深度5~6公分,大約就是用上半身身體的重量垂直用力下壓;壓胸速度一秒鐘約壓兩下;回彈時務必要讓胸部回到原來位置再往下壓。
 
好的壓胸做起來會很累,最好兩分鐘就換人壓,但壓胸中斷時間要越少越好,如果延遲或中斷壓胸都可能導致存活率大幅下降。
 
AED俗稱「傻瓜電擊器」,只要把機器打開,就會有語音教你如何操作,按指示貼上電擊片,會自動分析病人是不是可以電擊的心律才進行電擊,不會誤判電擊到正常人,因此一般民眾也可以使用操作。
 
瀕死式呼吸
心跳停止的病人,初期會呈現瀕死式呼吸,持續長短不一,有的僅幾秒鐘,有的可能數分鐘。瀕死式呼吸的樣子,有點像是在嘆氣,又有點像魚在水中張口,嘴巴打開,但不是真的在呼吸。頭可能會跟著後仰,下巴、身體也可能受到牽動,速度常常慢且不規則。瀕死式呼吸嘴巴的一開一闔,卻很容易被誤認為還有正常呼吸,因而錯失了急救黃金時間。
 
俗話中的「奄奄一息」就是形容這種瀕死式呼吸,這種呼吸沒辦法把足夠的氧氣帶到肺部跟腦部,是種無效的呼吸。如果看到這樣的呼吸合併完全昏迷叫不醒,代表他可能已經進入心跳停止的狀態了!
 
「叫叫壓電」急救流程
依據美國心臟醫學會建議,未經訓練一般民眾,只要「叫」喚病人沒有反應,且身體沒有呼吸起伏或呈現上述瀕死式呼吸的動作,就應當「叫」人撥打119、設法取得AED,馬上進行CPR「壓」胸,直到AED「電」擊或救護車到場。即目前推廣民眾「叫、叫、壓、電」急救流程。
 
撥打119,派遣員也會請報案人再次確認病患是不是叫不醒?是不是沒有正常呼吸或呈現瀕死式呼吸?如果確認是,會立刻請報案人壓胸急救;如果已經在急救,也會請報案人確認壓胸動作是否正確。
 
在台北市會同步派遣一般型及加護型兩台救護車到場,除CPR+AED基本救命術外,也會在現場施行高級心臟救命術。另外台北市目前正推廣「全民守護者」APP,將會呼叫附近領有EMT證照的志工到場協助壓胸或攜帶AED前往。CPR+AED急救是如此刻不容緩,希望能成為全民都熟悉的基本技能!
 
瀕死病人都應急救嗎?
對於因心臟問題猝死的病人,只要能掌握生命之鍊--早期求救、早期CPR、早期電擊去顫、儘早高級心臟救命術,以及醫院整合復甦後照護,病患將會有很高的機會可以完全康復。但如果已經是長期臥床失能及末期病人,臨終前是否還要接受這些急救措施,就值得商榷了。急救或許有可能讓這些病人一時再恢復呼吸心跳,但卻無法治癒宿疾,常常只是利用醫學技術延長生命表象,卻讓人失去尊嚴的善終!
 
《病人自主權利法》已於立院三讀通過,並將於明年初正式施行。立法精神是希望個人能在意識狀態清楚時,自主預立未來病況嚴重時的醫療方式,例如在何種狀況下、不實施心肺復甦術等維持生命的治療。
 
但是當家人病況急轉直下,家屬心急如焚撥打119求救,派遣員從電話中聽出病人可能已經瀕死,就會立刻請家屬將病人移到地板上開始壓胸急救。由於急救刻不容緩,除非家屬主動提出,否則派遣員依流程並不會主動詢問家屬病人過去的意願,而是積極鼓勵報案人立刻進行壓胸急救。如此《病人自主權利法》將很難得到落實,推動安寧緩和醫療的黃勝堅醫師曾有句話「若要好好走,別打119」就是在描述這種情況。
 
其實只要病人與家屬事先有良好的溝通建立共識,撥打119時,主動提出病人簽署的自主意願,就不會要求進行違反病人意願的急救措施,119到達現場後會再次與家屬確認,如確定呼吸心跳停止(OHCA)不施行急救,將請警察到場進行接下來的行政相驗或刑事相驗。如此臨終者就不需一定要送醫吃急救套餐(CPR、電擊、插管…),花費無謂的醫療資源,也可在家中安祥往生。
 
壓胸的風險
依據美國西雅圖金郡2004~2007年間電話派遣員指導CPR壓胸1700件案例統計,其中有313件(18%) 誤壓到呼吸心跳未停止的病人,造成其中5人(2%)有肋骨骨折的情形,但沒有任何一人因派遣員指導壓胸導致臟器受損 (Circulation, 2010, 121.1: 91.) 。
 
由於壓胸的位置在胸骨柄上,堅硬不易斷裂,在胸骨與肋骨間有肋軟骨相連接,壓胸確實可能造成肋軟骨斷裂,但並不會造成實質臟器受損,康復休養後,肋骨會自然痊癒。除非按壓位置嚴重偏移錯誤,如過去曾有保母因按壓幼童位置錯誤導致肝臟破裂死亡的案例。
 
胸壁薄弱的病人,如果胸部遭受重擊,有可能造成心臟震盪(commotio cordis)引發心律不整,使原本正常的心臟失去功能。如果CPR誤壓到心跳未停止的病人,是否也可能造成心臟震盪,反而使原本正常的心臟失去功能?目前尚未有明確的醫學報告,但也無法排除這種可能性發生。
 
美國心臟醫學會對於專業醫護人員判斷呼吸心跳停止,是以頸動脈摸不摸得到作為判斷標準,不同於建議在一般民眾以看呼吸的方式判斷。如果頸動脈摸不到代表病人心臟已經沒有足夠力量將血液送到腦部,此時才需要開始CPR壓胸,如此就不會誤壓到心跳未停止的病人。
 
但未經訓練的一般民眾,判斷頸動脈摸不摸得到可能不正確而且常會猶豫,反而失去急救的黃金時間,因此建議一般民眾只以看呼吸的方式判斷,卻也增加按壓到心跳未停止病人的風險。建議大眾可以儘量撥出時間接受急救專業訓練,如取得EMT證照,使用專業版的急救流程。一方面可免除誤壓風險,在發生意外時,也可以臨危不亂,做出正確的判斷與處置。
 
要不要急救--讓自己做好準備
突發性心臟問題猝死的病人,如果能馬上接受CPR+AED急救,有高達九成機會可以完全康復,但每延遲一分鐘存活率就下降7~10%。因此當你身旁有人突然昏倒,完全叫不醒,沒有呼吸或呈現瀕死式呼吸。請不要遲疑,立即向119求救,開始壓胸,取得AED,你我都可以救他一命。
 
心跳停止如果超過四分鐘沒有人幫他CPR,就可能造成不可逆的腦傷,即使之後經過急救恢復呼吸心跳,也有可能成為永久植物人。急救之後是否能完全康復(CPC1)、或者會造成局部偏癱(CPC2)、亦或者生活無法自理需要靠呼吸器等系統維生 (CPC3)、亦或成為不可逆昏迷的植物人(CPC4)?這些情況都有可能發生,結果如何卻無法預測,惟有急救告一段落後,才能觀察恢復的情況。
 
急救如果能夠完全康復,相信沒有人想選擇放棄;但如果會變成昏迷的植物人,相信也沒有人想要這樣的急救結果。現行的《安寧緩和醫療條例》只有在末期病人才能撤除維生醫療,但許多原本非末期病人因發生變故,經急救後卻成為昏迷長期臥床的植物人,卻因法令的限制、家屬的不捨,無法脫離現代醫療科技的折磨。
 
明年初開始施行的《病人自主權利法》除了末期病人、 對於處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智或其他經中央主管機關公告之無法治癒疾病,均可依預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養。
 
建議大家都可以在自己意識清楚的情況下,依《病人自主權利法》經預立醫療照護諮商,為自己未來預立醫療決定。以下是筆者希望自己未來的醫療方式,提供大家參考。 
“如果自己身體還未檢查出不可治癒的疾病,卻發生意外或心肌梗塞等猝死情況,一開始請盡一切可能進行急救,包含插管、葉克膜等侵入性治療。但急救告一段落(最長一週)後,即使有恢復呼吸心跳,但無法完全恢復意識,請撤除所有維生醫療及人工餵養。此時如果還有任何器官可以使用,請留給需要的人。如果已確知罹患不可治癒的疾病,請放棄一切積極治療及急救措施,讓自己可以平靜的面對臨終的到來。”
 
願生者都能得到救治,願亡者都能得到善終!

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