【保險爭議1】醫療險理賠地雷多 4個眉角要注意

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出版時間:2019/03/15 17:44

保險理賠最常見的爭議就是關於醫療險,實支實付與日額給付到底哪個好?實支實付在申請理賠又有什麼眉角?專家表示,許多人會誤以為只要有住院就可以申請理賠,其實不然,首要是正本及副本的提供,以及是否有符合賠償的要點,包括必要住院、醫生指示、健保身份以及健保沒有負擔的部分。

醫療險若按理賠方式區分,主要分為「實支實付」與「日額給付」,簡單來說,實支實付醫療險主要是針對超過全民健康保險的部分,在投保限額內提供實支實付,包括若是住非全民健保病房時,會支付差額費用,或是支付在門診、住院期間,健保不給付的手術費用,以及健保不給付的各種雜費等等。

日額型則再分為終生與定期,但主要是根據投保的保額,作為「定額」給付的保險金,住院幾天就賠幾天,不需要醫療收據。假設日額1000元,就是一天給付1000元,無論實際上民眾到底花了多少錢。

一般先以實支實付為主,等到身上有多餘資金後,再以終身醫療作為輔助。基本的定義在投保時民眾應都會聽業務說明才決定購買,但每當要理賠時,醫療險卻又是最常有爭議的項目之一。

對於理賠的眉角,錠嵂保經北二營業處經理藍雪鳳表示,首先是正副本收據的理賠,民眾在購買保險時,一定要先確認理賠時要拿正本還副本收據,有些保險公司的實支實付醫療險可接受收據副本理賠,但有的保險公司非收據正本申請理賠不可,但正本只有一張,無法再申請,因此保戶投保前或申請理賠時必須注意。而日額型醫療險的理賠,則需要診斷書即可。

第二,如果民眾在投保後2年內出險,就要小心有無違反告知風險,因為在短期內出險,保險公司通常都會調病歷,即便是過去曾在看醫生時說過的主訴病症,醫生往往寫在病歷上,保險公司在理賠上就會變成既往症的病例。最好的辦法是,只要保險公司有問的,就一定要全部都講,避免有解除契約的風險。

第三,目前醫療險中最常見的爭議就是「精神疾病」,因為2014年5月1日前的保單沒有特別註明日間住院及不包含日間住院,但自從2014年5月1日之後,保單的限制變多了,不但取消急診6小時,尤其是住院這一塊,保單要加註定義日間住院有無在理賠範圍,且賠不賠還要考量其合理性。

但平均住院天數最高的是精神疾病,可能白天進醫院治療,晚上可以回家和家人相處,導致這類的理賠爭議特別多。

藍雪鳳指出,現在需要符合醫生診斷需要住院、正式辦理住院手續、啟動醫療診療等3項,保險公司才會給予理賠。

第四,治療方式有無合理性?業者表示,有些疾病的治療方式可能有許多種,但明明A方法就可以治療完成,但患者偏偏要選擇較貴的B方法,原因是患者「怕痛」,B方法比較不會痛。但這種情況在申請理賠時,保險公司容易存疑而引發爭議。(劉懿慧/台北報導)

======網友看法======
有網友留言說,待急診室是因醫院沒病床,卻不算住院日額,很不合理。

更新:新增網友看法

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更新:10:19
 



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醫療險理賠爭議多,專家認為,有4個眉角要注意。資料照片
醫療險理賠爭議多,專家認為,有4個眉角要注意。資料照片



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