​【保險爭議2】注意了!做手術醫療險未必都賠

出版時間:2019/03/15 10:21

許多民眾認為,只要有動手術,就可以進行醫療險理賠申請,但是專家提醒,多數醫療險保單上對於手術有明確定義,若只是縫合傷口並非在理賠範圍,要啟動實支實付,需要符合必要性、醫師指示、全民健保身份及自行負擔等四面向,才可以進行理賠。

公勝保經襄理陳昶杉表示,許多業務在推保單時,可能解釋得太過於簡潔,常只說「有住院就賠」或「有動手術就賠」,但其實不是這樣,因為醫療險實支實付要啟動,必須有四大面向,包括必要性、醫師指示、全民健保身份以及自行負擔。

舉例來說,以目前健保認定的手術或以保險角度認定的手術,不外乎就是切除及重建,舉癌細胞冷凍手術為例,並沒有切除動作,只是對癌細胞冷凍跟解凍循環來殺死它,並非典型的切除癌細胞手術。

但如果醫師評估,某位高齡患者因體況不佳,承受不起麻醉風險,只能採用這個方法來殺死癌細胞,那就有其必要性,保險依舊會理賠。

另外,最常看到民眾有疑惑的地方就是「縫合」手術,既然都是門診施行,也有醫師明確指示,為什麼不賠?陳昶杉說,還是要回歸到手術的定義「切除」及「重建」,意外傷害所造成的縫合並不在這範圍裡,因此不給予理賠。

而針對門診手術的部分,陳昶杉表示,一般來說,實支實付醫療險雖有包含門診手術保險金支付,但未囊括門診相關醫療費用;而是採「門診手術相關費用」的方式認定,也就是條款明定的手術項目及其可能延伸費用。

民眾應要注意,如欲享有完整實支實付給付保障,一定要確認保單中有無明定「住院醫療費用」、住院手術保險金」、「門診手術保險金」與「門診手術相關費用」等項目,縱使條款有明列這些保障額、更需仔細確認條款細節約定項目。

例如門診施行人工水晶體置換,患者需自行負擔大概3萬到9萬不等的費用,若條款約定的保障項目與額度不足,而收據開立卻載記著「耗材費用8萬、手術自行負擔2萬」,恐怕換得白忙一場的窘境。

而日額型醫療險幾乎都會賠門診手術的部分,只要是在約定醫院或診所有做手術治療就會賠,未必要健保身份,但需注意理賠額度上限及相關規定。(劉懿慧/台北報導)

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