【台北醫院大火】住民自備床墊走火害15死 2護理師被起訴

出版時間:2019/04/22 20:09

衛生福利部台北醫院附設護理之家去年8月13日凌晨4點多發生大火,釀成15死、14傷慘劇,新北地檢署今天偵查終結,認定潘姓代理護理長與陳姓護理師在得知有住民違反規定,使用私人電器「超長波床墊」進入病房使用,卻未積極處理,也沒依規定按月檢查住房內是否有人使用私人電器、有無電線破損的問題,導致超長波床墊在使用近1年後,因電源線擠壓彎折而異常短路引發火勢,今天將潘姓代理護理長與陳姓護理師依業務過失致死等罪嫌起訴。至於院長徐錦池、謝姓護理師,羅姓、簡姓照服員、攜帶「超長波床墊」進入病房的住民親友洪姓女子等5人則不起訴。

檢方調查指出,起火點為台北醫院附設護理之家7A23房235床南側中間附近處,經鑑定起火原因為「超長波床墊使用過程電源線經擠壓彎折,致電氣異常短路,發生數千度高溫引燃週邊超長波床墊、床單等可燃物,進一步延燒至床旁隔簾及整間房間」。該床為一名潘姓住民在前年9月15日起入住,他的洪姓友人將「超長波床墊」帶進房內,放在床上插電供潘男使用。

根據護理之家「火災緊急應變計畫」等相關規定均指出,禁止民眾攜帶電器入內使用,且每月由單位護理長進行病房環境安全檢查並記錄,但潘姓代理護理長身為負責人兼防火管理人,指派陳姓護理師負責用電安全的檢查工作,卻在有2名護理師發現潘姓住民使用自備的「超長波床墊」並收到報告時,並未明確指示該如何處置,而容任潘姓住民繼續使用,陳姓護理師也沒有按月每月檢查住房內是否有住民使用私人電器,以及電器電線是否有破損、碾壓等情況,最後導致「超長波床墊」電線短路起火釀災,濃煙經由房門、天花板隔間等竄出,導致15死、14傷。
 
另外,雖院長徐錦池對護理之家的防火管理業務有管理監督的權責,但台北醫院各部門都有專責負責人,徐男身為院長綜理醫院各項事務,難要求他對院區所有事項都鉅細靡遺注意,加上「用電安全自行檢查表」的院長簽章欄,蓋用的是院長的「丙章」,表示徐錦池已授權代行,僅能認恐有督導不周的行政責任。再者,根據各項建築物防火避難設施與設備安全檢查申報、消防安全檢修申報等文件,可知護理之家的防火區劃、防火避難設施、消防演練等,全都合乎規定,並未發現有疏失。
 
至於當時值班的謝姓護理師被指控延誤通報,檢方查出,她從確認火警發生到通報台北醫院總機,共費時1分27秒,前2通電話原要撥打緊急通報分機「5999」卻撥成「8999」,可能是因慌亂而誤按,難加以苛責,且她隨即改撥總機號碼「9」,並在等待聯繫期間,將護理之家北側大門從電動開關改為手動開關,也擔負其他救助責任,難以認定她有延誤通報或怠忽消防救援任務的情況。
 
而謝姓護理師與羅姓、簡姓照服員也被指控未關閉房門,導致濃煙竄出,檢方查出護理之家為單一防火區劃,各病房的隔間牆並未接續到樓頂板,濃煙除了會從房門竄出以外,也可能經由天花板上方到樓頂板之間的空間,流動到其他病房,因此未關閉房門和導致住民死亡,並沒有相當因果關係。
 
再根據其他護理師的證述,現場濃煙密布幾乎伸手不見五指,羅姓、簡姓照服員有依消防編組投入滅火、疏散等工作,且簡姓照服員在救出住民後,就因身體不適而無法繼續救援,且當時為了要救起火的7A23房其他住民,當然不能先關上房門。謝、羅、簡3人已在能力範圍內盡力救助住民,也都因此受到吸入性嗆傷,難以認定有刑責。
 
至於帶「超長波床墊」給潘姓住民使用的洪姓女子,因起初被2名護理師發現、上報後,潘姓代理護理長沒明確指示如何處理,且容任繼續使用長達1年之久,洪女確有可能認為院方已同意使用,難認她主觀上有違反護理之家禁止規範的注意義務。她也辯稱床墊有斷電裝置,認為很安全,且不知道有規定不能使用私人電器。
 
檢方認為,再根據床墊公司人員證稱,洪女雖然有將床墊長時間插電,但這樣做並沒有違反產品使用方式,且一般人並沒有察覺電線短路的專業能力,難認定她有防止電線短路的注意義務,而論以失火、過失致死等罪。檢方因此對徐錦池、謝姓護理師、羅姓與簡姓照服員、洪姓女子等5人,處分不起訴。(游仁汶/新北報導)
 
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台北醫院附設護理之家去年8月火災釀15死。資料照片
台北醫院附設護理之家去年8月火災釀15死。資料照片

在起火的7A23房235床附近地面發現斷裂電源線。新北地檢署提供
在起火的7A23房235床附近地面發現斷裂電源線。新北地檢署提供

起火處燒毀的床架。新北地檢署提供
起火處燒毀的床架。新北地檢署提供

護理之家住民死亡分布圖。新北地檢署提供
護理之家住民死亡分布圖。新北地檢署提供

同款式的「超長波床墊」。新北地檢署提供
同款式的「超長波床墊」。新北地檢署提供

同款式的「超長波床墊」使用示意圖。新北地檢署提供
同款式的「超長波床墊」使用示意圖。新北地檢署提供

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