醫師謝卿宏:有結餘又握大數據 健保可做更好

出版時間:2019/10/18 21:35

謝卿宏/台灣婦產科醫學會前理事長

中央健康保險署常在媒體宣布醫界違法事件,辦理審查業務也屢有爭議,長期大權在握,健保財務過去常捉襟見肘,在實施「補充保費」後財務始有結餘,且又掌握健保大數據,可惜未把握佳機提升醫療品質與病人安全,仍一味在財務上做文章,一切只要求便宜,忽視全民健康潛在危機,近期驚傳38種健保胃藥含致癌成分乙事,就是一例。

除違法實施基層總額讓健保成一國兩制、拒不實施醫師費導致「血汗醫院」醫師爆肝、現行診斷關聯群(TW-DRGs)違背控制住院費原意導致醫師知識價值被扭曲三者外,健保署恐有怠忽職守之嫌而須努力改進者如下:

1.近期38種健保胃藥因含致癌成分下架,供應藥品廠商全是國內赫赫有名大藥廠,這是健保署亂砍藥架的惡果。健保署多年來以「藥價差」為理由砍藥價,造成藥廠外移中國誤用來路不明原料製造有害人體藥物,或將藥品委託中國製造,使偽劣藥物竄流國內,戕害國人健康,甚至致癌,無形中導致健保支出增加、病人的經濟損失和社會成本的浪費。

砍藥價也導致原裝進口藥廠沒利潤而退出國內市場,使醫師面臨無好藥可選,現有感染和止痛藥的藥效不佳,受害的還是健保署和全國人民;因為藥石罔效不僅造成病人傷身,其所衍生的多次看診的掛號診察費、檢查費、治療費和藥費都加重健保負擔。國人每人年平均就診次數名列世界前茅就是明證! 

2.健保署在全民健保實施以來控管財務制度疊床架屋,施壓醫療提供者和砍藥價,讓醫界苦不堪言,卻對被保險人的無謂浪費束手無策,且空有大數據卻放任無效醫療與負面醫療橫行,忽視病安、藥物安全和醫療品質。只知用審查委員做個別差異極大的不專業審查來控制財務,而在審查實務時完全沒有提升醫療品質和病安的作為。

因為醫療品質和病安的指標應包含有效醫療(併發症少、成功率高),和以病人為中心(多種疾病一次成功解決、避免病人重複或多次就醫或手術);至今我們並未見到健保署利用大數據全面針對個別醫師、醫院或治療方式等一再發生的無效醫療、負面醫療和重複併發症進行分析、稽查、和追蹤。

3.健保署現在婦產科等4個專科實施具名審查制度,在具名審查醫師缺額時,函知婦產科醫學會推薦補足缺額,卻堅不將缺額分區的現有具名審查委員名單告知醫學會,而只告知缺額數,導致醫學會補員額的行政作業事倍功半;甚至在婦產科醫學會有意舉辦審查醫師本職學能講習以提升審查的正確性、專業性、一致性、公平性和品質時,健保署竟拒絕將具名審查委員名單提供給醫學會辦研討會。婦產科已實施具名審查,健保署這種拒不告知審查委員名單的作風,令人匪夷所思。

4.健保制度自1994年起採國際疾病分類第九版ICD-9-CM(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, Ninth Revision, Clinical Modification),許多不同器官的不同類手術處置在健保給付支付標準手術通則中都被編為同類手術,導致給付不公。例如支付標準第二部第二章第七節「第八項尿、性器」的分類,就導致腎臟腫瘤、結石手術或尿失禁手術,與子宮肌瘤手術等根本是不同器官的不同類手術,卻被強列為同類手術,就是嚴重錯誤。

健保署在2016年1月1日起實施ICD-10時宣稱是為與國際接軌,且開宗明義說要杜絕「ICD-9-CM實施後,許多明顯不同的處置被編在同一ICD-9-CM所導致DRG的再分類受影響與支付申報不公平」的情形,信誓旦旦要求所有醫療院所申報給付時,不僅診斷碼必須正確採用ICD-10-CM編碼,而且手術處置碼也要正確依據ICD-10-CM/PCS(Procedure Coding System)編碼,否則不予給付。

但健保署卻遲至2019年3月1日才公告「支付標準第七節手術曾列分列項手術說明」,將原「第八項尿、性器」正名為「第十二項泌尿及男性生殖」及「第十三項女性生殖」,使這兩項被歸為同類手術的不合理現象與支付不公才得以導正,3年多來各醫療院所的申報損失卻無法獲得補償,健保署怠忽職守卻要醫療院所吞下去,這樣對嗎?

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