【普悠瑪究責1】政院版6大疑點難服眾 掌握新證據!運安會重啟調查

出版時間:2019/10/19 14:15

【編按】去年10月21日下午4時50分是台鐵史上最沉痛一刻,普悠瑪在宜蘭蘇澳出軌翻覆,奪走18命、288人輕重傷。董家8口遇死劫最慘痛,家人劫後餘生怎麼過?不幸喪生的年輕老師李詩涵,白髮雙親如何度日?6歲謝沛帛是年紀最小倖存者,頭部重創昏迷4個月後,又是如何長大?台東小巨砲王羽飛如何拚了命重返最熱愛的棒球場?《蘋果新聞網》採訪他們的「這一年」,追蹤司法調查和台鐵究責進度,製作「莫忘18人枉死」專題報導,希望人為錯誤不再犯,以慰亡者、讓生者釋懷。

普悠瑪出軌翻車原因究竟為何?事發至今已1年仍無定論,行政院和台鐵公布的事故調查報告定調司機尤振仲超速是出軌肇事主因,引發外界爭議的原因在於,人也在車上的司機為何會「冒死加速」?真相至今仍未明。
 
普悠瑪出軌翻車痛失18條人命,導致288人輕重傷,無論是行政調查或檢調目前偵辦,都認為超速、司機員人為關閉ATP列車自動防護系統是肇事關鍵主因。國家運輸安全調查委員會(簡稱「運安會」)也因應此事而生,宣示針對六面向展開「補強調查」,並將此案視為頭號任務,和法院展開平行調查,將在近日約訪關鍵人尤振仲,預計將花8至10個月展開全面調查,最快明年4月將公布最終調查結果。

經歷此案也受創很深的尤振仲說道,「面對未來,台鐵沒有記取教訓,也不重視安全,應該要成立基金會,好好照顧傷者與罹難者家屬。」據了解,有不少聲音建議交通部成立「普悠瑪號事故紀念碑」,撫慰罹難者家屬及傷者的傷痛,並於普悠瑪號出軌滿週年之際,也就是下周一(10月21日)下午4時50分,台鐵全台列車同步致哀鳴笛,紀念逝去的生命。

交通部長林佳龍表示,為檢討並建立良善的監理制度,現行「道安會報」將在一個月內研議改組為「運安會報」,並擬邀請行政院運安會派代表參加。另設置紀念碑、鳴笛追思等也會同步研議;不過,現階段仍以傷者治療協助、罹難者賠償協商、向日商求償、以及落實行車安全改善工作為四大重點項目,其中行車安全改善,亦包括台鐵因應零件料源供應未及與閘瓦脫落問題所組成的專案小組,交部也要求台鐵盡速提出改善計畫,並同步追究涉有疏失的責任及相對應的懲處。

政院調查指向司機人為肇因 家屬不滿要求運安會重啟調查
 
運安會主委楊宏智表示,近期將會安排約訪司機員尤振仲,具體日期暫無法說明,目前已從交通部鐵道局取得對台鐵出軌普悠瑪號相關具體事證,包括通聯、錄音檔等,和駕駛台列車控制監視系統(TCMS)、車廂傾斜記錄卡等,宜蘭地方法院預計下周將會提供資料,屆時運安會將與法院平行調查,預計調查時間約8個月到10個月,屆時將提出調查最終期末報告。

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」調查,肇因指向司機員操作、人為關閉ATP列車自動防護系統等作業程序、普悠瑪號機械設備故障,及台鐵組織管理等問題。不過,仍有部分罹難者家屬不服調查結果,要求運安會重啟調查。
 
運安會日前宣布對普悠瑪號出軌事故審視結果,表示尊重原有行政院調查報告「將肇因歸在超速」,但是否只是「單純超速」,將會透過模擬和比對分析深入調查。

還有未經解讀的行車記錄器 將針對6面向展開補強調查

運安會9月初通過重啟普悠瑪號事故調查,當時發現普悠瑪列車行車紀錄器還有部分未經解讀,都在破損的列車控制與管理系統(TCMS)晶片及8片傾斜控制相關記憶卡,這些皆是重啟調查重要關鍵。

至於強化六大面向調查,包括發車前系統已發生異常或故障之處置管理、行車時列車動力時有時無之故障碼識別、傳達及處置、主風泵歷年故障之維修處置、ATP隔離程序和驗證及遠端監控、速度與煞車傾斜角度確認與真實軌道及列車車輛數據。

鐵道專業小組召集委員李綱表示,從行政院調查報告中看出司機員有超速,但是否有主客觀因素導致超速?李說,超速原因通常是複合式的,是有原因的,所以希望釐清,包括不同司機員行車習慣、車速和煞車、傾斜系統等,都要經過更嚴格模擬和分析。普悠瑪事故究竟是單純超速,或是還有其他因素,都要去比對車子事故前中後的模擬,也要推算傾覆速度;出軌後列車從第一車到第八車排列,若是單純超速,車子排列情形為何?這些都會檢視,也會參考國外調查報告,做一樣深度的檢討,台鐵已經把事故列車保存,也會取得晶片和記憶卡等第一手資料,將想辦法復原。

掌握事故現場空拍機影片新證據 將模擬比對查真相

運安會主委楊宏智表示,目前已掌握到普悠瑪號事故現場有空拍機影片,將進行模擬並與空拍資料正確比對,也將檢視事故列車殘骸,普悠瑪有8節車廂,尤姓司機在第8節,第8節的TCMS列車監控系統已有下載,但第一節駕駛艙還有一個TCMS需下載,每個車廂也都有記憶卡且都有受損,將會跟宜蘭地方法院聯繫將這些物證移交過來,盡最大努力解讀。
 
至於普悠瑪號出軌是否是超速造成的,還需要模擬和比對驗證,「數字會說話,它一定會說話」。
 
列車未出軌前就已在翻滾 調查關鍵:車輛傾斜功能是否失效

根據運安會掌握的關鍵檢舉資料,發現列車還沒出軌就同時在「翻滾」,傾斜功能是否未作用而讓列車出軌前就已翻滾?這也將是調查關鍵。運安會表示,須模擬「進行彈道比對」,但該部分及列車出軌後第8節(駕駛艙)與第7節為何距離30公尺,在政院調查報告中沒有看到。

政院調查小組調查時也曾模擬列車出軌,事後研判列車超速出軌。李綱表示,政院調查小組模擬也是用某套軟體,但是他們模擬分析,假設條件不一樣,他們是放在出軌速度這一點上,運安會模擬要做更完整的,包括軌道車輛、剎車系統、傾斜系統有沒有作動;翻車時說普悠瑪超速,但他舉一簡單例子,新馬站轉彎半徑,中心在車子右側,傾斜裝置作動後,車子應該右傾,但右傾這件事有沒有發生呢?

李綱表示,如果說車子正常、壓力正常、傾斜裝置正常,但發生出軌和翻車,畫面上看到翻車時,還沒出軌,它就同時在翻滾,就車輛動力學來說,是甚麼外力讓他翻滾?當列車超速時,防脫軌裝置失效,是有可能讓控制力量不夠。甚麼樣外力讓普悠瑪翻滾翻到出軌?什麼原因造成翻滾動作?都需更多資料判斷。

李綱說,有人聲稱列車出軌前聽到「碰」一聲,這不會當作證據,但不能忽略任何可能資訊來源;也有人提供影像資料,外面拍到不同角度等畫面,未來將進行3D模擬,用於分析普悠瑪號擦撞到旁邊電線桿殘骸分布。

另外,普悠瑪號出軌後,第8節(駕駛艙)跟第7節為何距離30公尺,整個翻倒,沒有剎車,靠摩擦力一直磨才停下來?為何後面車廂會距離30米?到底前一版報告和模擬有沒有去探討此事?李綱說得直白,他看到是沒有,因此未來要做「彈道比對」,精密驗證,也會訪談司機員和調度員等相關關鍵人物。

司機員尤振仲身心受創籲台鐵改革 「哪個駕駛願開抱病列車出去?」 

司機員尤振仲日前出席台鐵產業工會北車舉辦的「普悠瑪對年追思晚會」時表示, 至今看不到台鐵制度面的改革。他說:「有哪個駕駛員願開一台抱病列車出去?」身為駕駛員,他也不忍讓承載旅客受傷,要療癒傷痛真的很難。

尤振仲也說,台鐵運行攸關全國同胞安全,基於維護公共利益,不需要偵查不公開,但台鐵3天內就把事故現場恢復原狀。對於交通部長林佳龍說希望司機能提出更多證據,尤振仲直言:「3天內就毀跡滅證,又怎能提出證據?」

尤振仲強調,他很愛台鐵,畢竟是工作20年的地方,是第2個家;事發後,勞動部也查出他超時工作、甚至跨日工作。他一直希望台鐵誠實出來面對社會大眾,但事發將近一年了,事實卻不是如此,這讓他覺得,總統、行政院前院長、交通部前部長、台鐵局前局長,聯手演出一場世紀之秀,3天內就把事故定調。

尤振仲沉痛指出,在事故身亡的18位罹難者沒有白白犧牲,因為後續成立了運安會,也讓全民不再暴露於高風險中;只是,台鐵的缺料、缺人問題還是沒有解決。他想問:「台鐵真的有心改革嗎?要勇於認錯,並虛心檢討,台鐵才有辦法真的進步。」

如同運安會主委楊宏智所說,展開「補強調查」接獲台鐵局人員檢舉,台鐵人員具有經驗和專業,這些都是帶調查比對的證據,出軌到最後,普悠瑪號呈現的車廂狀態,有需要深入繼續了解,任何檢舉信,運安會都會很慎重處理,希望在一年內完成調查,或是更短一點,讓社會動盪以及罹難者家屬牽絆問題早日落幕。(李姿慧/台北報導)
 

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普悠瑪號出軌翻車事故,原因究竟為何?去年10月21日事發至今將滿1年,仍無定論。資料照片
普悠瑪號出軌翻車事故,原因究竟為何?去年10月21日事發至今將滿1年,仍無定論。資料照片

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